直肠癌治疗原则靶区勾画[内容充实]
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直肠癌靶区勾画指南中国版
直肠癌放射治疗规范
• 对于复发 / 转移并具有根治机会的患者建议 转化性放疗; 姑息性治疗的适应证为肿瘤局 部区域复发和 / 或远处转移。对于某些不能 耐受手术或者有强烈保肛意愿的患者，可 以试行根治性放疗或放化疗。1.I 期直肠癌 局部切除术后，有高危因素者，推荐行根 治性手术（高危因素详见外科部分）；如 拒绝根治手术者，建议术后放疗。2. 临床 诊断为Ⅱ/Ⅲ期直肠癌，推荐行术前放疗或
直肠癌放射治疗规范
• （1）术前或术后放疗，原发肿瘤高危复发 区域和区域淋巴引流区推荐 DT 45～50.4 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，共 25～28 次。局 部晚期不可手术切除直肠癌推荐长疗程的 常规分割照射，不推荐如 25 Gy/5 次 /1 周 联合即刻手术。
直肠癌放射治疗规范
• 术前放疗如采用其他剂量分割方式，有效 生物剂量必须 ≥ 30 Gy。术后放疗不推荐 25 Gy/5 次 /1 周的短程放疗。（2）有肿瘤 和 / 或残留者，全盆腔照射后局部缩野加量 照射 DT 10～20 Gy，同时需慎重考虑肠道 受照射剂量。
直肠癌放射治疗规范
• 6. 局部区域复发直肠癌：可切除的局部复 发患者，建议先行手术切除，然后再考虑 是否行术后放疗。不可切除局部复发患者， 若既往未接受盆腔放疗，推荐行术前同步 放化疗，放化疗后重新评估，并争取手术 切除。
直肠癌放射治疗规范
• （二）放射治疗照射剂量无论使用常规照 射技术还是三维适形放疗或调强放疗等新 技术，都必须有明确的照射剂量定义方式。 三维适形照射和调强放疗必须应用体积剂 量定义方式，常规照射应用等中心点的剂 量定义模式。
直肠癌靶区勾画指南
直肠癌放射治疗规范
（一）放射治疗适应证 • 直肠癌放疗或放化疗的主要目的为新辅助 / 辅 助治疗、转化性放疗和姑息治疗。新辅助 / 辅 助治疗的适应证主要针对Ⅱ～Ⅲ期直肠癌； 新辅助长程同步放化疗结束推荐间隔 5～12 周接受根治性手术，短程放疗（25 Gy/5 次） 联合即刻根治性手术（放疗完成后 1～2 周内） 可推荐用于 MRI 或超声内镜诊断的 T3 期直 肠癌；
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
直肠癌治疗原则靶区勾画shen
Habr-Gama A, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008. Sloothaak DA, Br J Surg 2013.
• NCCN指南推荐间隔时间5-12周。
其它问题
1. 术前同步放化疗后达病理完全缓解的患者还需要辅助化疗吗？
• 研究显示ypN0者不能从辅助化疗中获益。 • 研究显示ypT0-2者能从辅助化疗中获益，ypT3-4则不能(EORTC22921)(与 常规经验相反，晚期患者更应接受追加的辅助化疗)。 • 指南没说病理完全缓解作为下一步治疗决策的依据。
• 历史数据少，谨慎对待。如果采取wait-and-see，则严密随访和跟踪，及时 行挽救手术切除。 • 临床实际操作，如果患者决定不做手术，放疗推量至66-72Gy。
加入奥沙利铂是否能增加疗效？ 否 口服药卡培他滨是否优于5Fu？ 是
3
2 1
术前同步 放化疗
加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
暂不推荐
直肠癌手术简介
经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
EGF
Cetuimab 西妥昔单抗 Panitumumab 帕尼单抗
病理完全缓解率 总生存 ↑
毒性
↑
• • •
2个Ⅱ期临床试验初步显示术前同步放化疗中应用EGFR单抗治疗能使病人获益。 多项放疗同步加用BEV的Ⅱ期临床试验，其中有显示提高pCR，但也有显示毒 性及手术并发症增加。 因无Ⅲ期临床数据支持，NCCN指南没有推荐术前同步放化疗中应用靶向治疗。
• NCCN指南推荐间隔时间5-12周。
其它问题
1. 术前同步放化疗后达病理完全缓解的患者还需要辅助化疗吗？
• 研究显示ypN0者不能从辅助化疗中获益。 • 研究显示ypT0-2者能从辅助化疗中获益，ypT3-4则不能(EORTC22921)(与 常规经验相反，晚期患者更应接受追加的辅助化疗)。 • 指南没说病理完全缓解作为下一步治疗决策的依据。
• 历史数据少，谨慎对待。如果采取wait-and-see，则严密随访和跟踪，及时 行挽救手术切除。 • 临床实际操作，如果患者决定不做手术，放疗推量至66-72Gy。
加入奥沙利铂是否能增加疗效？ 否 口服药卡培他滨是否优于5Fu？ 是
3
2 1
术前同步 放化疗
加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
暂不推荐
直肠癌手术简介
经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
EGF
Cetuimab 西妥昔单抗 Panitumumab 帕尼单抗
病理完全缓解率 总生存 ↑
毒性
↑
• • •
2个Ⅱ期临床试验初步显示术前同步放化疗中应用EGFR单抗治疗能使病人获益。 多项放疗同步加用BEV的Ⅱ期临床试验，其中有显示提高pCR，但也有显示毒 性及手术并发症增加。 因无Ⅲ期临床数据支持，NCCN指南没有推荐术前同步放化疗中应用靶向治疗。
直肠癌的靶区勾画
RT+S S
P value
LR
5%
11% <0.0001
OS
50% 40% 0.032
(III/CRM-)
van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011, 12(6):575-582
术前放疗VS单纯手术
新辅助放疗优于单纯手术（TME） ——降低术后局部复发率
III期随机研究CAO/ARO/AIO-04
手术
RT+手 单纯手术
术组
组
P值
5年LR 11%
27% P<0.001
5年 OS
58%
48% P<0.004
LR
手术未采用TME，这也是 造成27%高复发率的原因
(A)All patients (B) stage I
patients (C)stage II
patients (D)stage III 1. NpaEtniegnl tJs Med 1997;336:980-7 2. J Clin Oncol 23:5644-5650.
直肠系膜
直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂 肪组织
直肠MRI：女性矢状 位
直肠MRI：男性矢状 位
盆腔解剖
动脉血供
直肠上动脉 （肠系膜下 动脉）
直肠下动脉 （髂内动脉）
骶正中动脉 （腹主动脉）
肛门动脉（髂内动脉）
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注入
Sebag-Montefiore D, Lancet 2009
指南共识
TME手术明显降低了局部复发率(5年28%降到10～15%) 化疗增强了放疗的效果 部分资料显示术后放疗同时联合化疗可延长生存期 术前放疗BED﹥30Gy可使局部复发危险性降低一半以上（50%～70%）；术后
直肠癌放射治疗靶区勾画
必须照射的靶区（CTV）：整个直肠及系膜、髂 内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直乙交界
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考
虑照射腹股沟淋巴结
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
也可向两侧 只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转
向下
直肠淋巴结分区
MLN：直肠系膜淋巴结 ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋
巴结 LLN：闭孔和髂内淋巴结 ELN：髂外淋巴结 ILN：腹股沟淋巴结
MLN：直肠系膜淋巴结
ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉
分布的淋巴结
。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直肠后壁
直肠淋巴引流
上、中、下三组 上组：沿直肠上血管上行，注
入直肠上淋巴结和肠系膜下淋 巴结 中组：向两侧延盆膈肌内侧， 经侧韧带内淋巴结扩散至髂内 淋巴结行 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠 窝内淋巴结向上达骼内淋巴结 少数淋巴管注入骶淋巴结
直肠癌生物学行为特点
直肠癌放射治疗靶区勾画
靶体积的定义
ICRU Report #50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy(2003)
Gross target volume Clinical target volume Planning target volume Irradiated volume
IMA
LLN：闭孔和髂内淋巴结
ELN：髂外淋巴结
ELN
ILN：腹股沟淋巴结
ILN
直肠癌放疗靶区勾画
12/14/2014
Involvement of mesorectal fascia
12/14/2014
MRI分期T3
12/14/2014
术前放化疗病人选择
∗ MRI很重要，起关键性作用； ∗ 预测环切缘是否受累：a 肿瘤与直 肠系膜筋膜间隙小于1mm；b 肛提 肌起始部位以下的T3-4 ∗ 肠壁外扩散大于5mm； ∗ 腹膜受累。
盆腔下部复发
12/14/2014
盆腔前部复发
12/14/2014
盆腔侧壁复发
12/14/2014
直肠淋巴结分区
∗ MLN：直肠系膜淋巴结； ∗ ULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动 脉分布的淋巴结； ∗ LLN：闭孔和髂内淋巴结 ∗ ELN：髂外淋巴结 ∗ ILN：腹股沟淋巴结
直肠系膜淋巴结
∗ 向下转移淋巴结距离肿瘤不超过4cm ∗ 向上转移淋巴结距离肿瘤超过10cm概率 小于2%
直肠癌复发规律
All patients（%） Patients with recurrence（%） 盆腔后部 盆腔侧壁 盆腔下部 盆腔前部 原直肠系膜 区/吻合口 22 6 4 5 / 49 21 12 17 10-21
原直肠系膜区复发
12/14/2014
盆腔后部（骶前区）
12/14/2014
All patients Patients with positive lymph nodes 46% 87%
MLN
直肠系膜淋巴结
诊断标准：直肠系膜淋巴结短径＞5mm， 边界不清、信号或密度不均匀。早期转 移淋巴结多在原发灶3cm之内，一般小于 5cm。诊断标准有争议
正 常 淋 巴 结 转 移 淋 巴 结
T1-2 LLN 5%
直肠癌放疗靶区勾画ppt课件
大肌
内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区
上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处
下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌） 此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、 子宫后缘（女性）、膀胱后缘
后界：骶骨前缘
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
THANK
YOU
SUCCESS
2019/5/10
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
危及器官（OAR）定义
CTV外扩范围
1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变 化。 2、肿瘤向下外扩≥2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤
向上外扩≥2cm。
3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。 4、前界扩到膀胱后壁≤1cm，以适应膀胱充盈的变化。 5、骶前区≥1cm. 6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨 0-5mm.
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
髂内淋巴结： 有多个细分，命名根据邻近血管.
髂内组较髂外组位置偏后
骶骨外侧淋巴结
骶骨前淋巴结
前组髂内淋巴结
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
腹股沟 上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面 下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘
前界：血管外扩20-25mm
后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。
外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘
直肠癌靶区设计与勾画
直肠癌靶区设计与勾画基本原则Joey G. Bazan， Albert C. Koong， Daniel T. Chang靶区设计与勾画基本原则●体格检查是直肠癌分期、放疗计划制订和实施的重要部分，与影像学检查同样重要。
对于体检可们及的直肠肿瘤，应需注意病灶距肛缘的距离。
盆腔CT可以评价直肠原发肿瘤和区域淋巴结的状态。
PET或PET/CT可以很好地显示病灶范围，故己越来越多地运用于直肠分期和靶区勾画。
然而PET显示低摄取的区域并不能取代体格检查的结果相CT发现的异常病灶。
●MRI可用来评价直肠肿瘤浸润至直肠系膜脂肪层（T3期）、邻近器官（T4期）以及评估手术阴性切缘的情况，正越来越多地用于直肠癌的术前分期。
MR的影像融合对制定治疗计划也有一定的帮助。
●应采用CT模拟定位（采用静脉造影剂）用于盆腔血管和GTV的靶区勾画。
PET/CT的影像融合也有助于靶区的勾画。
同时CT模拟定位时应在肛门处放置标记。
●为确保摆位的可重复性，患者可采用仰卧位体膜固定或其他固定装置。
采用俯卧位腹板固定可减少肠道的照射。
●膀脱充盈/排空状态在放疗时也需要考虑，尤其是使用调强放疗时。
膀脱充盈状态可减少进入盆腔的肠道的照射；膀脱排空状态时可得到更好的重复性。
●靶区（包括GTV和CTV）应在计划CT图像上逐层勾画。
●直肠癌放疗推荐的CTV 靶区范围见表17.1 和17.2。
●推荐的PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次）。
●推荐的T3期和T4期PTV（高度危险）剂量分别为50.4Gy（ 1.8Gy/次）来日54-55.8Gy（1.8Gy/次），见表17.1 和17.2。
表17.1直肠癌术前放疗推荐靶区范围：●可考虑采用同期瘤床加量的IMRT技术，如：T3NO-l：PTV（一般危险）剂量为45Gy（1.8Gy/次，共25次）；PTV（高度危险）剂量为50Gy（2Gy/次，共25次）。
T4NO-l：PTV（一般危险）剂量为45.9Gy（ 1.7Gy/次，共27次）；PTV（高度危险）剂量为54Gy（2Gy/次，共27次）。
8---直肠癌靶区勾画及相关问题(
直肠下动脉多起自髂内动脉前干，经直 肠侧韧带进入直肠下部，主要分布于直肠 。骶正中动脉有分支经直肠后面分布于直 肠后壁。
直肠的淋巴多伴随相应的血管回流，直 肠上部的淋巴管沿直肠上血管引流，向上 注入肠系膜下淋巴结。直肠下部的淋巴管 向两侧沿直肠下血管注入髂内淋巴结；部 分淋巴管向后注入骶淋巴结；部分淋巴管 穿肛提肌至坐骨直肠窝。
定位前的准备
嘱患者于定位前1 小时排空膀胱
碘海醇溶于1000ml 饮用水中，于定位 前1小时饮入，充 盈膀胱
定位前的准备
定位时，患者俯卧位于有孔腹盆 定位架
定位前的准备
小肠──剂量限制器官
定位前的准备
BELLY-BOARD+充盈膀胱
Group BELLYBOARD 充盈膀胱 小肠受照射体下降 P值
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴 引流
中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴 引流
下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴 引流
靶区定义──淋巴结引流
直肠上动脉为肠系膜下动脉的直接延续 ，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前 方下降至第3骶椎高度分为左、右两支， 由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状 结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。
股骨头
V50≤5%
正常组织勾画2
我院正常组织限量：
膀胱
V50≤50%
小肠和结肠 V50≤10%
Dmax≤52Gy
股骨头
V50≤5%
正常组织勾画3
肛门缘 股骨头 V50≤5%
靶区定义──局部复发
直肠癌局部浸润特点
沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边 界2.5cm＜2.5%
靶区定义──局部复发
直肠癌淋巴引流的特点
靶区定义──局部复发
直肠的淋巴多伴随相应的血管回流，直 肠上部的淋巴管沿直肠上血管引流，向上 注入肠系膜下淋巴结。直肠下部的淋巴管 向两侧沿直肠下血管注入髂内淋巴结；部 分淋巴管向后注入骶淋巴结；部分淋巴管 穿肛提肌至坐骨直肠窝。
定位前的准备
嘱患者于定位前1 小时排空膀胱
碘海醇溶于1000ml 饮用水中，于定位 前1小时饮入，充 盈膀胱
定位前的准备
定位时，患者俯卧位于有孔腹盆 定位架
定位前的准备
小肠──剂量限制器官
定位前的准备
BELLY-BOARD+充盈膀胱
Group BELLYBOARD 充盈膀胱 小肠受照射体下降 P值
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴 引流
中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴 引流
下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴 引流
靶区定义──淋巴结引流
直肠上动脉为肠系膜下动脉的直接延续 ，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前 方下降至第3骶椎高度分为左、右两支， 由直肠后面绕至两侧下行，分支前与乙状 结肠动脉之间有吻合，分布于直肠。
股骨头
V50≤5%
正常组织勾画2
我院正常组织限量：
膀胱
V50≤50%
小肠和结肠 V50≤10%
Dmax≤52Gy
股骨头
V50≤5%
正常组织勾画3
肛门缘 股骨头 V50≤5%
靶区定义──局部复发
直肠癌局部浸润特点
沿肠管纵轴上下浸润超过大体肿瘤边 界2.5cm＜2.5%
靶区定义──局部复发
直肠癌淋巴引流的特点
靶区定义──局部复发
直肠癌治疗原则靶区勾画共52页
直肠癌治疗原则靶区勾画
1、战鼓文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
1、战鼓文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢
11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
直肠癌放射治疗靶区勾画
31
直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直乙交界
32
谢谢
33
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4 周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
直乙交界
27
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 • 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 • 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 • 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑
照射腹股沟淋巴结
28
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
16
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
ELN 4 %
9%
low-seated
high or middle
tumors and/or
APR
seated and/or AR
直肠癌放射治疗靶区勾画
直肠癌放疗靶区照射范围
上盆腔： • 上界：直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上
2cm • 髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬） • 骶前淋巴结：CTV包括骶骨前1cm
直乙交界
32
谢谢
33
9
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌局部浸润规律
• 沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较 少超过癌肿边缘2～3公分。
• 沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/4 周，浸润一周约需一年半至二年的时间
上下浸润超过2.5cm几率＜2.5%
10
直肠癌生物学行为特点
—直肠癌淋巴结转移规律
• 腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方 • 反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时
直乙交界
27
直肠癌放疗靶区勾画
选择照射的靶区 • 肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外 • 肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外 • 直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/3阴道时可考虑
照射腹股沟淋巴结
28
直肠癌放疗靶区照射范围
下盆腔： • 下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层
面）且肿块下2cm（术后必须包括吻合口）
T1-2
LLN 5 % 5% 13% LLN 5 %
T3
T4
14% 15%
16
ELN：髂外淋巴结
ELN
all patients
Patients with positive lymph nodes
ELN 4 %
9%
low-seated
high or middle
tumors and/or
APR
seated and/or AR
直肠癌放射治疗靶区勾画
勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则
勾画靶区的四大原则包括：
1.靶区的准确性：在勾画靶区时，应确保CTV的准确性，这需要结合矢状
位、冠状位图像上的靶区形态来进行。
2.考虑邻近器官：在勾画靶区的同时，需要勾画邻近可能受照射损伤的正
常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、邻近CTV的小肠、结肠、盆骨等重要器官或结构。
3.依据影像资料：在勾画靶区前，应仔细复习术前术后影像资料、手术记
录和病理报告。
4.人工智能的应用：人工智能在放疗各阶段、各方面都有广泛应用，包括
靶区勾画，可以更精准地确定肿瘤靶区及周围正常组织。
遵循以上原则有助于确保放疗的效果和安全性。
直肠癌放射治疗靶区勾画
03
提高生存率：通过准确的靶区勾画，提高患者的生存率和生活质量
02
保护正常组织：减少放射治疗对正常组织的损伤，降低副作用
04
降低复发率：通过准确的靶区勾画，降低肿瘤的复发率，提高治疗效果
降低副作用
准确勾画靶区：避免正常组织受到辐射损伤
保护重要器官：降低对膀胱、直肠等器官的副作用
提高治疗效果：准确定位肿瘤，提高放射治疗的准确性
减少并发症：降低放射治疗引起的并发症，提高患者生活质量
保护正常组织
放射治疗过程中，正常组织会受到辐射损伤
01
靶区勾画可以精确定位肿瘤区域，减少对正常组织的辐射损伤
02
保护正常组织可以降低放射治疗的副作用，提高患者的生活质量
03
精确的靶区勾画可以提高放射治疗的效果，提高患者的生存率
04
直肠癌放射治疗靶区勾画的方法
03
确定靶区范围：根据肿瘤位置、边界和正常组织边界确定靶区范围
04
考虑肿瘤扩散
肿瘤扩散方式：直接浸润、淋巴转移、血行转移等
肿瘤扩散范围：局部、区域、远处转移等
肿瘤扩散程度：轻度、中度、重度等
02
03
肿瘤扩散对放射治疗的影响：需要调整放射治疗方案，增加照射野，提高剂量等
保护重要器官
01
保护直肠：避免放射线对直肠的损伤，降低并发症风险
02
保护膀胱：避免放射线对膀胱的损伤，降低尿道炎等并发症风险
03
保护小肠：避免放射线对小肠的损伤，降低腹泻等并发症风险
04
保护性腺：避免放射线对性腺的损伤，降低不孕不育等并发症风险
直肠癌放射治疗靶区勾画的发展趋势
智能勾画技术
01
深度学习技术：利用深度学习算法进行自动靶区勾画，提高勾画精度和效率
直肠癌放疗靶区的勾画
骶前区（PPS） 会阴区（IPS） 前盆区（APS） 盆侧区（LPS）
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数 占全部病人百分比
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨 头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔 腹部定位装置（belly-board）、照射技术 等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术， 小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小 肠并发症的发生率为4% ；
阳性例数 91 45 42 34 8
占全部病人百分比 47.6% 23.6% 22% 17.8% 4.2%
直肠系膜周围区复发
骶前区复发
会阴区复发
前盆区复发
盆侧区复发
最常见的区域淋巴结复发部位
淋巴结区域
阳性例数 占全部病人百分比
vCTV上界定义为L5下缘
术前放疗的靶区定义
v上界：骶岬部 v下界：大多数盆底，约在闭孔的中上部
位；或GTV下1cm v侧界：盆腔外1cm
PTV的定义
v 呼吸动度小，一般指摆位误差 v 左右方向0.5cm
腹背、头脚方向 1cm
正常组织的保护
v需要保护的组织器官：小肠、膀胱、股骨 头，小肠是盆腔照射的剂量限制性器官
髂外血管周围淋巴结（EIN）
41
21.5%
腹腔血管周围淋巴结（PAN）
36
18.8%
髂内血管周围淋巴结（IIN）
19
9.9%
髂总血管周围淋巴结（CIN）
17
8.9%
直肠系膜周围淋巴结（MLN）
17
8.9%
骶前区淋巴结（PSN）
9
4.7%
腹股沟淋巴结（ILN）
9
4.7%
髂内血管周围淋巴结转移
髂外血管周围淋巴结转移
v非手术方法：放疗体位、充盈膀胱、有孔 腹部定位装置（belly-board）、照射技术 等
照射技术的合理应用
v M.D.Anderson医院使用前后两野对穿照射技术， 小肠并发症的发生率为17.5%；
v Hoskins等报道采用多野照射技术，充盈膀胱，小 肠并发症的发生率为4% ；
直肠癌靶区勾画
保肛 (%) 50.5
52.8
局部复 5 年 DFS 5 年 OS
发 (%)
(%)
(%)
17.1
54
65
9.6
8.7
56
66
7.6
P=0.002
52
16.5
56
66
53
8.1
59
67
P=0.003
TROG 0104 ,2012
RT(5 x 5) RT/5-FU
Polish Bujko 2007
RT(5 x 5) RT/5-FU
(N=415)
(N=384)
P
认为需腹会阴联合切除术 实际括约肌保存手术
116 (28%) 45/116 (39%)
78 (20%) 15/78 (19%)
0.004
Sauer R, et al. NEJM, 351:1731-1740, 2004
术前和术后同步化放疗 RCT
German-CAO/ARO-94: 3-4 级毒副作用
5FU 同步化疗
5FU
5FU
3
4
辅助化疗： 5FU 500mg/m2/d, q28 x 4 cycles; CAP 2500mg/m2/d q21x 5 同步化疗： FU 225mg/m2/d, 放疗全程 , PVI ； CAP 1650mg/m2/d, daily
Ralf-Dieter Hofh einz , et al. Lancet Oncol, 2012;1-10
EORTC 22921 Bosset 2006
FFCD 9203 Gerard 2006
术前
术后
例数 pCR (%)
RT RT RT/5-FU RT/5-FU
直肠癌放疗靶区勾画
直肠癌术前靶区勾画 直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。 （一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm （二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
病例一
病例一
பைடு நூலகம்
病例一
病例一
病例一
坐骨直肠窝 上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌 下界：肛缘水平 前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌 后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合 外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌 内侧界：肛提肌、括约肌
CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围
直肠系膜区 上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处 下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失 前界：尿道球部、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘 后界：骶骨前缘 外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）
病例二
病例二
病例二
病例二
病例三
直肠癌Dixon术后靶区勾画 直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO） 手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。 放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。 注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术
CTV外扩范围
7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。 8、术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下≥2cm，并包括挣个 直肠系膜区。
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加入靶向治疗是否能增加疗效？
4
5
是否可以改变放疗分割模式？
放疗后休息多长时间手术？
医学精制
12
短程放疗vs.常规分割同步放化疗
Phase Ⅲ trial
Modality Interval OS P DFS P LR P LT P
Bujko et al.2006 SCR +S
Br J Surg
LCR +S
Meta (8)
③>①
1990.JAMA.NIH consensus术后同步放化列为标准
⑤ 放疗
手术
1990 Ann Surg 1997 NEJM 2001 NEJM 2000 JAMA 2001 Lancet
Swedish Dutch Meta (14) Meta (14)
⑤>③ ⑤>① ⑤>① ⑤>① ⑤>①
• 放疗靶区需包括肿瘤和瘤床，含2-5cm外扩范围、骶前淋巴结和髂内淋巴结。如 T4肿瘤包绕前方结构，则靶区还应包括髂外淋巴结。
• 多野照射，采用体位及其它技术尽可能使小肠受量减少。 • 接受经腹会阴联合切除术者，靶区需包括会阴。 • 单一临床单位或临床试验可采用IMRT技术，放疗后复发者可采用IMRT。 • 放疗剂量
• 姑息性放疗：适用于止痛、止血、减少分泌物、缩小和控制肿瘤
医学精制
2
直肠癌手术简介
医学精制
3
经肛手术
• 早期直肠癌(T1N0M0)如经肛门切除必须满足如下要求： 1) 侵犯肠周径＜30％； 2) 肿瘤大小＜3cm； 3) 切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）； 4) 活动，不固定； 5) 距肛缘8cm以内； 6) 仅适用于T1肿瘤； 7) 内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定； 8) 无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润； 9) 高-中分化腺癌； 10)治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。
直肠癌治疗原则及靶区勾画
沈国平 2015-04-24
医学精制
1
直肠癌综合治疗原则
• 综合治疗原则
• T1-2N0M0（Duke A期）可单纯手术切除，一般不需化疗和放疗
• T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）可施行以手术为主的综 合治疗（包括术前同步放化疗和/或术后同步放化疗）
A Randomized Trial of Laparoscopic versus 医Op学e精n 制Surgery for Rectal Cancer. NEJM. 2015 Ap7ril.
直肠癌放射治疗
医学精制
8
术前同步放疗vs.术后同步放疗
术前
术后
局部晚期直肠癌(Ⅱ、Ⅲ)放疗证据历史演进
①
手术
1985 NEJM
GTSG7175
④>③≈②>①
②
手术 化疗
1988 JNCI 1991 NEJM
NSABP R01 ③~② NCCTG794751 ④>③
③
手术 放疗
1997 Br J Surg 2000 JNCI
NARCPG NSABP R02
④>① ④>②
④
手术 同步放化疗 2001 Lancet
• 盆腔预防量45-50.4Gy/25-28F • 可切除肿瘤，术前放疗瘤床推量5.4Gy/3F，术后放疗瘤床推量5.4-9.0Gy/3-5F • 小肠限制剂量为45Gy
• 不可切除肿瘤，要求总剂量高于54Gy。 • 同时应用以5Fu为基础的同期化疗。 • 对肝肺转移灶有限数量者： ①可考虑放疗，或进有关放疗的临床试验。 ②转移
• 任何T任何NM1（Duke D期）可行化疗、放疗为主的综合治疗
• 放射治疗原则
• 术前放疗： T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）建议行术前 同步放化疗
• 术后放疗：适用于T3-4N0或 任何TN1-2M0（Duke B、C期）或术 后切缘有肿瘤残留者
• 根治性放疗：Duke A、B、C期患者拒绝手术或因其他原因不能行手 术者可行根治性放疗；术后复发者，一般情况尚可，无远处转移亦可 行根治性放疗
灶如果能手术切除，则不要应用放疗。 ③放疗采用高适形手段，如3D-CRT、 IMRT或SBRT。 • 放疗副反应管理：女性考虑给予阴道扩张器，告知阴道狭窄；男女性均告知不育 不孕风险，提供精子库或卵细胞库信息。
医学精制
11
加入奥沙利铂是否能增加疗效？
口服药卡培他滨是否优于5Fu？
2
1
3
术前同步 放化疗
67.2
58.4
9.0
10.1
4 yr
0.96
0.82
0.17
0.36
66.2
பைடு நூலகம்
55.6
14.2
7.1
Ngan et al.2012 SCR +S+CT×6
医学精制
6
腹腔镜手术
• 2015NCCN指南：腹腔镜手术在临床试验中使用。
例数
LRR(%) DFS(%)
OS(%)
结果
COLOR 2015 NEJM 腹腔镜699 vs 开腹345 5.0 vs 5.0 74.8 vs 70.8 86.7 vs 83.6 均无差异
• 2015年最新研究：对于未侵犯邻近组织的直肠癌患者，腹腔镜与开腹术 相比，安全有效，且长期生存相似。
⑥ 同步放化疗 ⑦ 放疗 ⑧ 同步放化疗
手术 手术 手术
化疗 化疗
2004 NEJM 2009 JCO 2006 JCO 2006 NEJM
CAO/ARO 094 NSABP R03 FFCD9203 EORTC22921
⑥>④ 新标准 ⑥>④ ⑥>⑤ ⑥≈⑦≈⑧>⑤
2015 Lancet Oncol Meta (4)
医学精制
4
经腹手术
Miles手术（经腹、会阴 联合切除术）切除范围
Dixon手术切除（保 肛手术）范围
医学精制
5
全直肠系膜切除术
• 全直肠系膜切除术(Total mesorectal excision,TME) • 锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与
包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即直肠系膜全部切除。 • 目的：根治性切除肛提肌以上的肿瘤所在的淋巴引流区域. • 合理应用TME及术前同步放化疗可将直肠癌局部复发率降至10%以下。
⑥≈⑧
注：“>”表示优于；“≈”表示疗效相似；“~”表示结果不详。
医学精制
9
直肠癌术前同步放疗优点
• 提高肛门括约肌保留率 • 缩小原发肿瘤和淋巴结，以便外科切除 • 放疗早晚期毒性比术后同步放化疗低，没有增
加术后并发症 • 提高局部控制率 • 与术后同步放化疗相比，生存期相似
医学精制
10
放射治疗原则