加强病案质量管理提高病案内涵质量

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医院管理182加强病案质量管理提高病案内涵质量
王　丹
齐齐哈尔市中医医院病案室黑龙江省齐齐哈尔市 161000
【摘　要】病案是指在诊疗过程中对病人的检验、诊断、治疗和愈后转归等情况的一种医疗记录，它是医疗活动中的重要原始记录文件。

病人的治疗、复诊需要使用病案，医生的医学研究需要使用病案，医学生的教学也需要使用病案。

病案质量不仅对病人各个时期的治疗起着引导作用，也是对医院形象的反映与体现，所以要加强病案质量管理，提高病案内涵质量。

本文探讨了从三个方面提高病案内涵的质量。

这三个方面分别为：加强医务人员的责任意识教育，组织医务人员学习相关的法律法规和强化对病案的规范化管理。

【关键词】病案；质量管理；职业道德；法律法规；规范化；内涵质量
病案是指在诊疗过程中对病人的检验、诊断、治疗和愈后转归等情况的一种医疗记录，它是医疗活动过程中的重要原始文件。

病人的复诊需要使用病案，医生的医学研究需要使用病案，医学生的教学需要使用病案。

病案还是处理医疗纠纷、进行医学鉴定的重要法律证据，所以是受相关法律保护的。

如果发生医疗纠纷，该文件便会显示出它的重要作用，它会客观的保护受损的一方。

所以提高病案的内涵质量对医院的医疗、研究有着重要的作用，同时提高病案的内涵质量也会为医院树立良好的形象，对医院的长久发展有着积极的作用。

所以，提高病案内涵质量，是医院义不容辞的责任。

要提高病案的内涵质量，关键是靠加强病案的质量管理，下面从提高医务人员的责任意识、加强相关法律法规学习、进行规范化管理三方面说明如何将强病案质量管理。

1 强化对医务人员进行职业道德教育1.1 强化责任意识教育
病案是在对病人进行诊治过程中形成的，撰写病案的主体是医院的医生、护士以及检验人员。

常常会发现病案中出现一些低级错误，比如姓名填写错误、病案的首页填写和内页填写不一致等，这些低级错误是由于填写病案的医务人员责任心不强造成的。

所以强化对医务人员的责任心教育是加强病案质量的前提。

医务人员有较强的责任心可以避免或者减少低级错误的出现。

医院可以使用每周例会对医务人员进行责任心教育，也可以在平时工作做有意思地使用宣传材料对医务人员进行责任意识教育。

医院在加强责任心教育的过程中，还可以提升医务人员的使命感和荣誉感，使医务人员填写病案的用心程度得到保证。

1.2 综合素质教育
病案填写的内涵质量和医务人员的自身综合素质密切相关。

有些医务人员的工
作责任心也很强，但是填写的病案质量较
差，有很多地方不符合病案的填写规范，
主要原因是其业务水平较弱，无法填写出
有高内涵的病案，所以要积极培养医务人
员的综合素质，只有医务人员的综合素质
提高了，病案的内涵质量才能从本质上有
提高。

医院可以定期组织医务人员进行职
业技能的学习，并对医务人员的学习成果
进行考核，将考核结果和医务人员的绩效
考核进行挂钩。

2 强化对医护人员进行法律法规教育
2.1 让病案符合相关法律法规的要求
医务人员知法懂法是提高医案质量的
重要保证。

《执业医师法》对医生的各种
行为做了规定。

《医疗事故处理条例》对
处理医疗事故的过程做了规定。

医务人员
熟知这些法律法规可以帮助其提高病案的
填写质量。

医务人员一定要把每次的记录
写下来。

要及时，要准确，要完整，并且
一定要符合相应的法律法规要求，一定要
符合《病案书写规范》。

可能一点点的失误，
就失去了它原本的法律效力。

所以，这就
要求每一位医务人员严肃，认真的对待此
类问题，切不可马虎。

2.2 填写病案尊重病人的知情权
知情权是相关法律赋予病人的，医生
在填写病案是要尊重病人的知情权。

医生
在填写病案时要告知患者目前是何种状况，
今后会怎么发展，需要他们做什么等，并
且在病案上做详细记录。

如果没有告知患
者，并影响了患者自己的判断和选择，出
现问题院方是要承担一定的责任的。

在在
用药或者进行一些医疗方面的检查时，需
要病人或者家属签字一定要让本人或者家
属在病案上签字。

尊重病人的知情权不仅
仅是医生履行相关法律法规的过程，也是
提高医院形象的保证。

在尊重病人知情权
的基础上填写病案能够保证病案的内涵质
量，一但出现医疗纠纷或者需要医学鉴定，
也可以有据可查，保护了医护人员、病人
和医院各方面的权益。

3 强化病案的规范化管理
3.1 细化病案管理流程
仅靠《病案书写规范》里面的规范是
不够的，各个医院应该建立适合自身的病
案填写和管理规范。

医院制定的规范要详
细、可操作性好，方便医务人员的执行。

医院还要建立相关的管理制定，将病案填
写和医务人员的考核以及经济利益进行挂
钩。

这样才能保证医院的病案填写和管理
规范得到有效的执行。

医院还应该建立个
人、科室、医院的三级病案质量保证体系。

首先个人要对自己病案进行检查，然后科
室主任对病案进行审核，最后医院还对各
个科室的病案进行检查，保证整体的质量。

3.2 使用信息化病案管理系统
随着医院信息化程度的提高，越来越
多的医院装备了病案数字化管理系统。

信
息化病案管理系统的使用在一定程度上保
证了病案的质量。

在数字化病案系统上填
写病案，系统保证了格式的正确性，减少
了低级错误的发生。

数字化病案管理系统
还可以让相关的管理进行检查病案质量比
较方便。

4 结束语
综上所述，加强病案质量管理，提高
病案内涵质量是全体医务人员义不容辞的
责任，也是院方形象树立的关键。

各个医
院可以从医务人员的责任意识教育、法律
法规教育和规范化管理入手，强化病案的
管理质量，提升病案的内涵质量。

参考文献
[1]续红梅、郭从容、楚恒群。