ICU患者镇静镇痛策略

2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
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镇痛镇静的目的和意义
01
消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不
良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除 病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，防止病人的 无意识行为（挣扎„）、 人机对抗，干扰治疗，保 护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
• CPOT总分为0—8分，评分>3分为判定Hale Waihona Puke Baidu痛的截止值(cutoff值)， 敏感度为75.4％，特异度为64％。
• ICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表 达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过82％的患者转出ICU后能 回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。 重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
BPS评分总分：3—12分

3分代表没有疼痛相关行为反应
12分代表最强的疼痛行为反应
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
观察指标
面部表情 观察不到肌肉的紧张 表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌 收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼 或流泪） 出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出 张口或紧咬气管插管） 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动 身体活动 不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正 常体位 缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动 获取别人注意 拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻 击医护人员，试图爬离病床
Ramsay评分的临床应用

对于一般的ＩＣＵ病人宜在3分


对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5～6分
对于病情平稳的患者只需达到2分
缺点：2-5分之间难以准确区分
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
2. Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 -2 -3 -4 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 轻度镇静 中度镇静 重度镇静 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 无法维持清醒超过十秒 对声音有反应 对身体刺激有反应
伤口裂开
高度应激
氧供氧耗增加
血压升高、心肌缺血
心律失常
为什么要镇痛镇静
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为什么要镇痛镇静
无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外 科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。 ICU成年患者维持轻度的镇静状态有利于改善临床 结局（如缩短机械通气时间ICU住院时间）(B)。 谵妄增加 ICU成年患者的病死率(A)。 谵妄增加 ICU成年患者的 ICU住院时间和总住院 时间(A)。 谵妄与ICU成年患者转出ICU后认知障碍的发生相 关(B)。
2013年 SCCM成年患者疼痛、躁动和谵妄处理指南
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患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推 荐临床使用NRS来评估疼痛程度（推荐级别：B级）
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
二、镇静评估

Ramsay评分
Richmond镇静躁动评分（RASS） Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统
02
03
04
组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送
状态，并减轻各器官的代谢负担。
ICU患者镇痛镇静指征
疼痛
焦虑
躁动
谵妄
睡眠障 碍
ICU患者镇痛镇静指征
疼痛 是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的 一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原 发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间 卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 焦虑 一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。其特征 包括躯体症状（如心慌、 出汗）和紧张感。ICU患者 焦虑的原因包括：（l）病房环境：包括噪音，灯光刺 激，室温过高或过低；（2）对自己疾病和生命的担 忧；（3）高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗， 被迫更换体位）；（4）各种疼痛；（5）原发疾病本 身的损害；（6）对诊断和治疗措施的不了解与恐惧； （7）对家人和亲朋的思念等等。
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
1. Ramsay 评分
分值
1 2
状态
清醒 清醒
临床症状
焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静
3
4 5 6
清醒
睡眠 睡眠 睡眠
只对指令应答
对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
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ICU患者镇痛镇静指征

躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动 作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起 焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低 氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也 是引起躁动的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因 依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力 的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。 谵妄 因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变 等多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄分为三种类型: 活动 过多型、活动过少型、混合型；活动过多型以多语、运动增多、攻击 行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话 缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。
描
述
放松、中性的表情 表情紧张
评分
0 1
脸部扭曲 表情痛苦 没有活动
2 0
防卫活动 躁动不安
1 2
19
疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
5、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
观察指标 描 述 耐受呼吸机或活动 咳嗽但耐受 人机对抗 评分 0 1 2 0 1 2 放松 紧张，僵硬 非常紧张或僵硬 0 1 2
0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 有一点疼痛 无疼痛
患者疼痛并 疼痛难忍受， 有轻微的疼 剧烈疼痛， 影响睡眠， 影响食欲， 痛，能忍受 哭泣 尚能忍受 影响睡眠
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
4.疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 面部表情 1 2 描述 放松 面部部分绷紧（比如皱眉）

70%以上的病人在ICU期间存在着焦虑与躁动
中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）
为什么要镇痛镇静
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症 患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度 地恢复和保持患者的生活质量。镇痛和镇静治疗是特指应用药物手 段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘 的治疗。 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括： （l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊 治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上， 灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等）， 睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管 及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预 后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
呼吸机的顺 无报警，通气顺畅 应性 咳嗽，可触发报警但自动停止报警 （插管患者） 不同步：人机对抗,报警经常被触发 发声（拔除 气管插管患 者） 肌肉紧张 度 正常音调交谈或不出声 叹息，呻吟 喊叫，哭泣 被动运动时无抵抗 被动运动时有抵抗 强烈抵抗，导致不能完成被动运动
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
3 4
上肢 1 2 3 4 呼吸机的 顺应性 1 2 3 4
面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛
无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展） 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 耐受良好 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 人机对抗 没法继续使用呼吸机
为什么要镇痛镇静
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”， 构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患 者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及其生命安 全。
为什么要镇痛镇静
焦虑和躁动—— 可引发意外拔管
神经内分泌紊乱
疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
1.数字评分法（Numerical rating scale，NRS）
数字分级法用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患
者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
2．描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale， VRS）
3．如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行 身体刺激 a．病人在身体刺激后出现任何动静 b．病人对任何刺激都没有反应
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-4 -5
疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
分值 7 6 5 4 3 2 1 状态 危险躁动 非常躁动 躁动 安静合作 镇静 非常镇静 不能唤醒 临床症状 拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 安静，容易唤醒服从指令 嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令


睡眠障碍 睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组 织修复、降低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠 和睡眠-觉醒节律障碍等。
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
一、疼痛评估
数字评分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行为量表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)
中文版ICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度 《中华内科杂志》2012年8月第51卷第8期 作者单位：大连医科大学附属第一医院重症医学科(李青栋、万献尧、谷春梅、黄伟、周峻峰)
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的 内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤）， 疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼 痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool， CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。(B)。
ICU患者镇静镇痛策略
目录
1 2 3 4 5 6 为什么要镇痛镇静 镇痛镇静的目的和意义 ICU患者镇痛镇静指征 疼痛、躁动和谵妄的监测和评估 ICU常用的镇痛、镇静药物 疼痛、躁动和谵妄的处理策略
为什么要镇痛镇静

50%的病人有痛苦的记忆 No place is more phobic than ICU. 下辈子打死也不去ICU
0级：无疼痛 I 级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。 II级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。 III级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰， 可伴植物神经紊乱或被动体位。
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
3.面部表情疼痛量表
表情图
分值（分）
-5
昏迷
对声音及身体刺激都无反应
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疼痛、躁动和谵妄的监测和评估
RASS评估步骤
RASS 评估步骤： 1．观察病人 a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安 0-4 得分
2．假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。 a．病人醒来，保持睁眼和眼睛接触 b．病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持 c．病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触 -1 -2 -3