鼻咽癌术后放疗致放射性脑病1例报告并文献复习

临床神经外科杂志2021年第18卷第1期103 DOP10-3969/j.ion.1672-3770-2021.01.023•临床研究-鼻咽癌术后放疗致放射性脑病1例报告并文献复习
徐志，孙鹏，丁也，葛鹏飞，马小波，李国亮
!摘要】目的探讨放射性脑病(REP)的临床、影像学特点、诊断与鉴别诊断和治疗方法，以及发病机
制。

方法回顾性分析1例放射性脑病患者的临床资料,包括临床症状、影像学表现、治疗经过及预后;并对
相关文献进行复习$结果患者既往有鼻咽癌及放射治疗史;临床表现为癫痫失神发作;MRI示右侧颖叶类
圆形病变，周围大片水肿;经手术切除病变及术后糖皮质激素、脱水、改善循环、营养神经药物治疗，病情明显
改善;术后病理检查证实为放射性脑病$结论放射性脑病的临床和影像学表现无特异性，常易与脑胶质瘤
等相混淆，确诊须依靠病史及病理检查;药物治疗效果不明显或高颅压症状明显时，应行手术切除病变。

!关键词】放射性脑病;鉴别诊断；影像学特征；治疗方案
【中图分类号】R651；R762【文献标志码】B【文章编号】1672-3770(2021)01-7103-04
Radiation encephalopathy after postoperative radiotierapy for nasopharyngeal carcinoma(a case reeort and
lite+tu+review)XU Zhi，SUN Peng，DUG Ye，e e al.Depagmenh O Neurosurgery，The Firsp Be t h u ne Hospital o/
Jilin University，Changchun130000，China
Co g epionding au hog!GEPengjaei
Abstract:Objective To review the pathogenesis，clinOW chaocteWstics，diagnosis，dOferentiO diagnosis and
treatment of radiaVon encephWopathy%REP).Methods The clinOW daW of1case of REP were anWyzed ohospectively，
including c/R c/symptoms，imaging maniOstations，treatment process and prognosis，and the related Ueotuo was
reviewed.Reults The patient had a histog of nasophaongeal cancer and odiotheopy.The c/OcW maniOstations were
epileptic absence seizure.MRI showed a round lesion iu the right tempool lobe with large edexix surrounding it.Ater
suigcW excision of Ue lesion and postoperaVve glucocoWicoiO，dehydotion，iopovement of circulation and nuthUonW neoo
drug heatment，the condiUon was sipnOicantly iopoved.PostopeoVve patholo/cW examinaVon conOioed odioactivo encephlopathy.Conclusions The c/OcW and om/ny manOestaVons of REP are nonspecOo and o/en confuad wiO glioxia.
The diagnosis depends on Ue histog and paUolo/cW examinaVon.When Ue eWect of drug hutment is not obvious or Ue
symptoms of high inhacraniO pressae we obvious，Ue lesion should be removed by sui/e/\
Key wo+s：radiation encephWopathy;ddferential diagnosis;imaging features;treatment
放射性脑病（radiation encephWopathy，REP）又称放射性脑损伤（radiation—iduced brain injury，RICI），是头颈部恶性肿瘤放射治疗最常见的并发症之一，其发病率约为2%-8%⑴。

由于晚期的放射性脑病缺乏有效的治疗手段，所致的脑损伤常会导致患者神经功能受损,严重影响患者的生活质量及寿命［2］。

鼻咽癌的发病具有明显的地区聚集性，其中就全国范围来说，广东省是全世界鼻咽癌发病率最高的地区，其占广东省癌症发病率的30%左右。

由于鼻咽癌独特的病理特性使得其对放射治疗敏感，故放射治疗已成为鼻咽癌的首选治疗方法。

并且随着放射治疗技术的提高,鼻咽癌患者的5年生存率已明显提高［1］$但放射性脑病也已成为鼻咽癌放射治疗后最严重的并发症，并且由于放射性脑病缺乏典型的临床及影像学特征，对其早期诊断以及治疗均比较困难，已成为放疗并发症导致死亡的主要原因*4*$现报告
1例鼻咽癌放射治疗后致放射性脑病的患者如下$作者单位：130000长春，吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科（徐志，丁也，葛鹏飞），病理科（马小波），小儿神经科（李国亮）；蛟河市人民医院神经外科（孙鹏）
通信作者:葛鹏飞,E-mail:drgepengfei@163-com 1临床资料
患者，男，64岁，因发作性失神3d于2018年6月入院$患者于入院前3d起无明显诱因出现间断发作性失神；表现为正在进行的动作突然停止、意识丧失，持续约十几秒钟后症状消失。

患者头部MRI平扫及增强扫描检查示,右侧颖叶类圆形异常信号影，TWI呈稍低信号，TWI呈高信号，压水象呈稍高信号,增强扫描呈环形不均匀强化，周围有大片水肿带环绕，右侧侧脑室受压变窄;左侧枕叶、双侧额叶、左侧侧脑室后角旁有少许斑点状、斑片状等及稍低T、稍高T2异常信号,压水压脂像呈高信号,增强扫描未见强化;中线结构向左移位;双侧额窦、筛窦、蝶窦、上颌窦见斑片状长T信号，部分筛板及鼻中隔缺如（图1、图2）;诊断：（1）右侧额叶异常信号及强化，考虑转移瘤伴水肿的可能性大，请结合临床;（2）双侧腔隙性脑梗死及缺血灶;（3）鼻腔改变，请结合临床；（4）鼻窦炎症$
患者于2015年5月因头痛、面部麻木及饮水呛咳，头部CT检查示斜坡占位性病变，在首都医科大学附属北京天坛
104J Clin Neurosuro‘Feboiay2021,Vol.18,No.1
右侧颖叶病灶环形不均匀强化，周，呈现不规则“、山样”强化，周围边界不清，中间少量液化坏死区
图1术前头颅MRI T1W I增强扫描检查(2018-06-06)
图2术前头颅MRI T1WI增强扫描检查(2015-04-07)
医院神经外科住院治疗。

术前检查完善后，于2015年5月8日行经鼻内颅术。

术中组地软韧不均、血、黄红色，分块内，探查于鞍区、及海绵窦，局部骨质及硬膜明显。

术后检查示低分化鳞癌(图3)；特殊染色:CEA少性，CK5/6部分阳性，CK8/18阳性，TTF-阴性，Vimentin少许阳性间质阳性，S-100少许阳性，PLAP阴性，OCT3/4阴性，CD30阴性，SYN阴性,CgA阴性,EMA阳性。

岀院后13d,患者于吉林省肿瘤医院行放疗治疗。

放疗组织剂量PGTV：69.96Gy/ 33次/7周；PTV1:60-06Gy/33次/7周；PTV2：50-96Gy/ 28次/6周。

放疗过程中又行单药顺％化疗治疗2周期。

岀院时复查头颅MRI示较前缩小。

胶增生明显，并伴量小血管增生，且可见灶性坏死及
炎,为中心粒(HE染色,A x4,Bx10)
图3鼻咽肿瘤手术后病理检查
结合患者既往有鼻咽癌病史与放疗史，考虑为放射性脑病。

但患者的影像学表现缺乏特征性，难以与肿瘤复发相鉴别,且颅内病变占位效应明显;故完善术前检查后,予以行幕上开颅术。

术后给予 激素冲击、、抗染、、营神经治疗,患者的
到明显改善。

术后学检查诊断为放射性脑病。

2讨论
放射性脑病于1930年首次报道,是头颈部肿瘤、脑血管 畸形等经直线加速器、伽玛刀、光子等放疗后所岀现的并。

研究表明，放射性脑病的与放射源种、单次的放射剂量、整个疗程的总放量分割以及总共的治疗周；并且放量越大，越广,越容易
在经常采用放疗作为癌的首选治疗方法；但是对于较高分化癌、较以及放疗后再次复发的患者,行手术化学药疗同样是不可缺少的方法⑹$根据患者经放射性治疗后反应岀现的快慢，上将放射性脑病分为急性反应、早期及晚期迟发性反应，每种应的临表现亦不)7切$
根据放射性脑病对脑组织损害而岀现各种症状发生的时间可将其分为3期$(1)性：症状一般较轻，无明显症状，表现多为颅内压增高症状，包括头痛、头晕、恶心呕吐等;这一期可在经放射性治疗后数小时天至1个月左右，经疗可缓解$(2)早迟发性反
应期:局部神经症状体征加重,颅高压症状加重;此期可发生于放射性治疗后1~6个月内，经积极治疗部分症状可逐渐缓解。

(3)晚期迟发性反应期:根据受损害的脑组织部位可分为大脑半球型、脑干及后组颅神经型、小脑型和混合型;这一期临床表现显著，且神经系统损伤常为不可逆性，一般预后较差。

本例患者入院时离行放射性治疗约2年时间,因此是晚期放射性脑病，通常内科治疗对其症状缓解效果不明显。

放射性脑病在目前国内的诊断标准中，还是以放疗病史、临床表现及相关影像学检查来诊断;其中影像学检查是主要的诊断标准$但有时放射性脑病与脑胶质瘤、脑转移癌、脑梗死和脑脓肿等的影像学表现难以鉴别，因此最终还是以手术后的病理学诊断为金标准$最常见需要鉴别的为脑胶质瘤及脑胶质瘤复发$胶质瘤患者常有颅内压增高症状和较明显的神经系统损害表现，且病程一般较短；肿瘤可侵袭脑灰质、白质。

高级别胶质瘤的病理改变以坏死为主要特征;MRI表现为病变在T WI常呈混杂信号，中心坏死囊变区呈低信号，周围可见不规则厚壁的肿瘤实质，呈稍低信号;有出血时，出血区呈高信号;T2WI同样为不均匀信号，中心坏死区和周围水肿区呈高信号,肿瘤实质呈稍高信号，占位效应明显;增强扫描常出现显著的环形不规则强化〔山11*。

放射性脑病的CT平扫可将其大体分为水肿坏死型和液化囊变型$其中水肿坏死型较常见，以病变部位大片低密度影为主，边界不清。

液化囊变型CT显示低密度影，边界清，周围无明显水肿。

总的来说,放射性脑病的CT表现有如下特点:病灶部位与放射治疗部位相关,好发于颖叶;病变范围不符合血管支配范围，且大部分以脑白质受累为主,脑皮质受累一般较轻;一般很少发生颅底的骨质破坏等。

放射性脑病的MRI表现具有一定的规律性，在进行放疗治疗的中心区，最早出现脑白质水肿；继而在水肿区出现点状或结节状强化灶，然后实性的强化结节逐渐变成环形增强，中央部分组织坏死液化，导致其占位效应增强；随后病变强化位置的边界逐渐弥散，最终成为一个无明显强化的囊腔。

在脑白质水肿期,MRI表现为T WI呈低信号,T WI呈高信号,此时占位效应并不显著,且这一过程可持续几个月甚至数年。

随后形成的中心坏死液化区，在MRI可表现为TWI呈明显的低信号,TWI呈高信号,增强扫描可见点状、结节状或不规则环形强化,有时也可伴有出血。

最近几年来，功能性磁共振成像技术如弥散加权成像(DWI)、磁共振波普分析(magnetic resonance spectru叫MRS)、灌注成像(PWI)及弥散张量成像(DTI)等迅速发展，能够在一定程度上协助早期诊断疾病，明确鉴别诊断甚至评价预后。

其中DWI是通过测量水分子的表观扩散系数(apparent dXfusion coefficient,ADC),无需对比剂的无创检查技术。

有研究报道，鼻咽癌术后放疗的患者尽管常规MRI检查显示颖叶组织正常，但其平均ADC值减低，反映受放射治疗后的颖叶脑组织中水分子弥散受限，在DWI上呈高信号;因此通过测量平均ADC值,在一定程度上可以早期发现新放射损伤;但病灶部位有出血或胶质增生、纤维瘢痕组织增生时，平均ADC 值也会减低，难以明确是放射性损伤或是肿瘤复发旧$MRS 由于是对脑组织中各项代谢产物水平进行测定，从而可在一定程度上对放射性脑病及肿瘤进行鉴别诊断。

正电子发射计算机体层显像(positron emission computed tomography,PET/ CT)不仅可以显示组织的形态，还能通过放射线所致的受损伤脑组织对氟代脱氧葡萄糖(1141X5/20X0,FDG)代谢异常的摄取增高,提高了对放射性脑病的诊断准确率[13]$
目前放射性脑病的详细发病机制尚不完全清楚,大多数学者均认为是多种因素共同作用所致。

目前认为放射性脑病的发生与下列因素有关)14「"*$(1)放射线直接损伤：即放射线对正常脑组织的直接损伤。

有关病理研究表明，经放射线照射后的神经细胞，第1d就可出现细胞的染色质边集、皱缩，在第3d即可出现染色质疏松、细胞水肿等早期凋亡的表现，在7d左右可见明显的细胞凋亡改变。

(2)免疫反应:放射线照射后可引起脑组织内多种炎性因子的表达，导致胶质细胞参与免疫性炎症反应。

这些反应可导致血-脑屏障通透性发生改变，受影响的神经胶质细胞释放的抗原物质继而引起变态反应，各种细胞因子间的相互作用也会造成局部脑组织损伤，导致脑白质脱髓鞘病变。

(3)血管损伤:放射治疗所致血管损伤以微血管和中小动脉受累及为主要改变。

研究显示，血管内皮细胞和微血管壁是最易受放射线损伤的部位,放疗后1d即可出现血管内皮肿胀,3d左右出现血管内皮细胞凋亡,导致血-脑屏障通透性增加，晚期可出现血管壁变厚、管腔狭窄、管壁变性坏死，最终导致血栓形成，从而加速脑组织的缺血坏死。

因此在放射性脑病的发生过程中，血管的损伤要早于脑组织的损伤$(4)自由基损伤:中枢神经系统有耗氧量大、氧自由基产生较多、抗氧化能力相对较弱的特点;以上特点决定了脑组织对氧化损伤特别敏感[16]$脑组织经放射线照射后,电离辐射作用于生物大分子，引起了电离和激发,从而形成了大量的氧自由基，这些氧自由基攻击生物膜的多不饱和脂肪酸，形成脂质过氧化物，导致了细胞损伤$由于放射性脑病是一个逐渐进展的过程,其对于脑组织的损伤达到一定程度之后才会出现相应的临床症状和体征，且其损伤往往无法逆转"th。

因此，在放射性脑病发生的早期可采用内科治疗，常用的如糖皮质激素冲击、脱水、扩血管改善循环及高压氧治疗等；当发展到晚期时,亦可先行内科保守治疗,若效果不明显或高颅压症状明显时，应考虑行外科手术治疗，切除病变,缓解高颅压症状，并进行病理检查明确诊断心1*$
综上所述，目前放射性脑病的发病机制尚不完全明确;因放射性脑病的影像学表现与其他一些脑部病变相似而缺乏特异性,故很难对其进行早期的诊断。

本例患者因既往有鼻咽癌病史及术后放射性治疗史，可考虑为放射性脑病;但其MRI表现缺乏特异性，很难与肿瘤复发、脑胶质瘤等鉴别。

患者入院时高颅压症状明显，且有癫痫失神发作，经外科手术及术后糖皮质激素冲击、脱水、抗感染、改善循环、营养神经治疗，症状得到明显改善;最终术后病理学检查证实为放射性脑病。

鼻咽癌患者放射治疗后发生放射性脑病的临床并不少见，但是单纯从症状、体征及影像学表现上难以明确诊断,最终确诊还是须依靠病理学检查$
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(收稿2019T2-25修回2020-03-09)
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(收稿2019-09-09修回2020-01-15)。