口腔医学(基础知识)考点辅导

基础知识
牙体组织
牙体由釉质、牙本质、牙骨质三种矿化的硬组织和一种软组织——牙髓所构成。

牙本质构成牙的主体，其冠部被覆牙釉质，根部被覆牙骨质。

牙中央为牙髓腔，其中充满牙髓组织。

牙髓的血管、淋巴管和神经通过根尖孔与牙周组织相连。

牙釉质和牙本质的交界面称釉牙本质界，釉质和牙骨质的交界面称釉牙骨质界。

釉质
（一）理化特性
釉质是人体中最硬的组织，由占总重量96%～97%的无机物以及少量有栅物和水所组
成，有机物和水占3%—4%无机物主要是羟磷灰石晶体，有机物仅占0.4%—0.8%，主要是释原蛋白。

被覆在冠部牙本质的表面，呈淡黄色或乳白色半透明状，其颜色与牙釉质的矿化程度有关。

矿化程度越高，牙釉质越透明，其深部牙本质的黄色越易透过，故呈淡黄色；
矿化程度低则牙釉质透明度低，牙本质颜色不能透过而呈乳白色。

乳牙牙釉质矿化程度较低，故呈乳白色。

牙釉质的厚薄不均匀，在切牙的切缘和磨牙的牙尖处最厚，约2—2mm，牙釉质自切缘或牙尖处至牙颈部逐渐变薄，颈部呈刀刃处。

在牙釉质的咬合面，有小的点隙和狭长的裂隙。

牙釉质表面有许多水平向的条纹，称为釉面横纹。

（二)组织结构
1．釉质的基本结构釉质的基本结构是釉柱(enamel rod，enamel prism)。

釉柱是细长的柱状结构，起自釉牙本质界，呈散射状，贯穿釉质全层，达到牙齿的表面：在窝沟处，釉柱由釉牙本质界向窝沟底部集中，而在近牙颈部，釉柱排列几乎呈水平状。

釉柱的直径平均为4～6um。

由于釉质表面积比釉牙本质界处的大，因此，釉柱的直径在表面者较深部的稍大。

恒温之间的距离为4μm，相当于牙釉质形成期间每天沉积牙釉质的量。

横纹处钙化程度稍低，故当牙齿脱矿石较明显，釉柱的横断面呈鱼鳞状。

2.无釉柱釉质
3.牙釉质中含有机物较多的部位有些部位的牙釉质矿化程度教习，含有机物较多，构成特殊的形态，与牙釉质的代谢，其中晶体相互平行排列。

(1)釉牙本质界：釉质和牙本质相交不是一条直线，而是由许多小弧形相连而成。

小弧形的凹面位于牙本质，凹陷处是釉质的圆形突起所在。

此种连接增大了釉质与牙本质的接触面，有利于两种组织间更牢固地结合。

(2)釉梭：在牙尖部较多见，呈纺锤状，穿过釉牙本质界包埋在釉质中，它是成牙本质细胞的胞质突起的末端膨大。

在干燥的牙磨片中，釉梭的有机物分解代之以空气，在透射光下，此空隙呈黑色。

(3)釉丛：起自釉牙本质界向牙表面方向散开，其高度约等于釉质厚度的1/5～1/4，呈草丛状。

(4)釉板：是一薄的板状结构，与牙的长轴平行，垂直于牙面，有的停止在釉质内，有的达釉牙本质界，有的甚至达到牙本质内，在磨片中观察呈裂隙状结构。

釉板内含有较多的有机物，可为龋病病原菌侵入的途径。

特别是在窝沟底部及牙邻面的釉板，是龋病发展的有利通道。

但绝大多数釉板是无害的，而且也可以由于唾液中矿物盐的沉积而发生再矿化。

(5)生长线：釉质生长线又名芮氏线(lines of Retzius),在低倍镜下观察釉质磨片时，此线呈深褐色。

在纵磨片中，线条自釉牙本质界向外，沿着釉质形成的方向，在牙尖部呈环形排列，近牙颈处渐呈斜行线。

在横磨片中，线条呈同心环状排列，其宽度和距离不等。

当生长
线达到牙表面时即为釉面横纹，这是釉质发育中的间歇线，在发育不良的牙上更为明显。

在乳牙和第一恒磨牙的磨片上，常可见一条明显的间歇线，称为新生线。

这是由于乳牙和第一恒磨牙的釉质一部分形成于胎儿期，另一部分形成于婴儿出生以后。

当婴儿出生时；由于环境及营养的变化，该部分的釉质发育一度受到干扰，形成一条加重的生长线，特称为新生线。

临床上常用氟化物来预防牙釉质龋的发生。

这是因为氟离子进入磷灰石晶体中，将与其HCO3和OH-等发生置换，使牙釉质的晶体结构变得更为稳定，从而可增强牙釉质的抗龋能力。

在牙釉质的咬合面，有小的点隙和狭长的裂隙。

由于点隙裂沟内较易细菌和食物残渣滞留而不易清洁，故常成为龋的始发部位，且一旦发生龋，则很快向深部扩展，因而如能采取措施早期封闭这些点隙裂沟，对龋的预防有一定帮助。

随着年龄的增长，点隙裂沟可逐渐磨平，该部位龋的发生率也趋于下降。

牙釉质表面酸蚀是临床进行树脂修复、点隙裂沟封闭或矫治时带环粘固前的重要步骤。

通过酸蚀使釉质无机磷灰石部分溶解而形成蜂窝状的粗糙表面，以增加固位力。

在对无釉柱釉质，尤其是乳牙进行酸蚀处理时应适当延长酸蚀时间以清除无釉柱釉质，因为无釉柱釉质的晶体排列方向一致，酸蚀后牙釉质表面积变化不理想。

扫描电镜观察，用过氧化物漂白牙面可在牙面形成微孔，它们可以相当快地发生再矿化。

在过度漂白的牙面，停留在微孔内的氧可能对某些复合材料产生影响，因此应用复合材料的修复工作应在漂白2周～1个月后进行。

牙本质
一、理化特性：硬度比釉质低，比骨组织稍高；有一定弹性，给硬而易碎的釉质提供一个良好的缓冲环境；多孔性，具有良好的渗透能力。

二、组织学结构
牙本质小管、成牙本质细胞突起和细胞间质
（一）牙本质小管（dentinaltubule）为贯穿于牙本质全层的管状空间，充满了组织液和一定量的成牙本质细胞突起。

呈放射状排列，在牙尖和根尖部小管较直，颈部弯曲呈"～"形，近牙髓端的凸弯向着根尖方向
牙本质小管近髓端较粗，直径约3-4um，越向表面越细，近表面处约为1um，且排列稀疏。

近髓端和近表面每单位面积内小管数目之比约为4：1。

小管自牙髓端伸向表面，沿途分出许多侧支，并与邻近小管的侧支互相吻合。

根部侧支比冠部多。

（二）成牙本质细胞突起是成牙本质细胞的原浆突，成牙本质细胞突起伸入牙本质小管内，有小支伸入小管的侧支内。

内含物很少，主要是微管及微丝，偶见线粒体和小泡，无核糖体和内质网。

成牙本质细胞突周间隙
成牙本质细胞突起和牙本质小管之间有一小的空隙，含有组织液和少量有机物，为牙本质物质交换的主要场所。

限制板（laminalimitans）牙本质小管的内壁衬有一层薄的有机膜，含有较高的氨基己糖多糖，可调节和阻止牙本质小管矿化。

（三）细胞间质：大部分为矿化间质，其中有细小的胶原纤维，主要为Ⅰ型胶原。

纤维的排列大部分与牙本质小管垂直而与牙面平行，彼此交织成网状。

间质中的磷灰石晶体比釉
质中的小。

据矿化程度不同分为以下6种不同结构1.管周牙本质（peritubulardentin）镜下观察，牙本质的横剖磨片中围绕成牙本质细胞突起的间质与其余部分不同，呈环形透明带，构成小管的壁，矿化程度高，含胶原极少。

脱矿切片中为一环形空隙。

2.管间牙本质（intertubulardentin）位于管周牙本质之间。

胶原纤维较多，基本为Ⅰ型胶原蛋白，围绕
小管呈网状交织排列，并与小管垂直，其矿化较管周牙本质低。

诺伊曼鞘（Neumannsheath）在管周牙本质和管间牙本质之间，磨片观察时可见有一较清楚的交界面，以往认为是一种特殊结构，而电镜未证实此鞘存在，但其对染色和酸、碱处理反应与两侧的牙本质不同，其本质还有待证实。

3.球间牙本质（interglobulardentin）
牙本质的钙化主要是球形钙化由很多钙质小球融合而成，在钙化不良时，钙质小球之间遗留些未被钙化的区域。

主要位于牙冠部近釉牙本质界处，沿着牙的生长线分布，大小形态不规则，其边缘呈凹形，很像许多相接球体之间的空隙。

4.生长线（incrementalline）又称冯？埃布纳线，是一些与牙本质小管垂直的间歇线纹，表示牙本质的发育和形成速率是周期性变化的。

牙本质的形成从牙尖的釉牙本质界开始，有规律地成层进行。

生长线有节律性的间隔即每天牙本质沉积的厚度，约为4～8um.如发育期间受到障碍，则形成加重的生长线，称欧文线（Owenline）
新生线在乳牙和第一恒磨牙，牙本质部分形成于出生前，部分形成于出生后，两者之间有一条明显的生长线
5.托姆斯颗粒层（Tomesgranularlayer）牙纵剖磨片中根部牙本质透明层的内侧有一层颗粒状的未矿化区。

有人认为是成牙本质细胞突起末端膨大，或为末端扭曲所至；也有认为是矿化不全所至。

6.前期牙本质（predentin）牙本质的形成是一有序的过程，即成牙本质细胞分泌基质并进一步发生矿化。

成牙本质细胞和矿化牙本质之间总有一层尚未矿化的牙本质，称前期牙本质，一般厚约10～12um.发育完成的牙比正在发育的牙的前期牙本质薄。

按牙本质形成的时期不同，分为原发性和继发性：原发性牙本质（primarydentin）指牙发育过程中形成的牙本质，其构成了牙本质的主体。

最先形成的紧靠釉质和牙骨质的一层，其基质胶原纤维主要来自于未完全分化的成牙本质细胞分泌的科尔夫（Korff）纤维，胶原纤维的排列与小管平行，镜下呈现不同的外观。

在冠部者称罩牙本质（mantledentin）；在根部者称透明层（hyalinelayer）；在罩牙本质和透明层内侧的牙本质称髓周牙本质。

继发性牙本质（secondarydentin）指牙发育至根尖孔形成后，在一生中仍继续不断形成的牙本质。

由于髓周牙本质的不断增厚，髓腔缩小，形成的继发性牙本质小管方向稍呈水平，与原发性牙本质之间有一明显分界线。

三、牙本质的反应性改变
（一）修复性牙本质（reparativedentin）也称为第三期牙本质（tertiarydentin）或反应性牙本质（reactiondentin）。

当釉质表面遭受破坏时，使其牙本质暴露，成牙本质细胞受到不同程度的刺激，并有部分变性，牙髓深层未分化细胞可移向该处取代而分化为成牙本质细胞，与尚有功能的成牙本质细胞一起分泌牙本质基质，继而矿化，形成修复性牙本质。

修复性牙本质中小管数目大大减少，明显弯曲。

其仅沉积在受刺激牙本质小管相应的髓腔侧，与继发性牙本质之间有一条着色较深的线分隔。

骨样牙本质（osteodentin）修复性牙本质形成过程中，成牙本质细胞被包埋在形成很快的间质中，以后这些细胞变性，遗留一空隙，很像骨组织。

（二）透明牙本质（transparentdentin）又称硬化性牙本质（scleroticdentin），牙本质受到较缓慢的刺激后，引起小管内成牙本质细胞突起发生变性，有矿物盐沉着而封闭小管，可阻止外界的刺激传入牙髓，同时，其管周的胶原纤维也可发生变性。

由于其小管和周围间质的折光率没有明显差异，故在磨片上呈透明状
（三）死区（deadtract）因磨损、酸蚀或龋等较重的刺激，使小管内的成牙本质细胞突起逐渐变性、分解、小管内充满空气所致。

在透射光显微镜下观察时呈黑色。

多见于狭窄的髓角，其近髓端可见修复性牙本质。

四、牙本质的神经分布与感觉
电镜观察在前期牙本质和靠近牙髓的矿化牙本质中的成牙本质细胞突周间隙中有神经纤维。

国内学者曾提出不仅在前期牙本质、矿化牙本质间质和小管内有神经纤维分布，其神经末梢甚至可越过釉质牙本质界，目前有很大争议。

牙本质无论对外界机械、温度和化学等刺激都有明显反应，特别是釉质牙本质界处和近髓处尤为敏感。

这类反应所产生的唯一感觉就是"疼痛"，而这类感觉难以有明确的定位。

牙本质痛觉感受和传递机制，目前主要存在三种代表性的解释：神经传导学说、传导学说、流体动力学说
（一）神经传导学说（directinnervationtheory）基础是刺激直接作用于牙本质小管内的神经末梢并传导至中枢。

然而，有人曾在暴露的牙本质表面应用蛋白凝固剂或局部麻醉剂封闭，并未能缓解疼痛。

而且釉质牙本质界处的牙本质较深层的牙本质对这类刺激更为敏感也无法用该学说解释。

（二）传导学说（trransductiontheory）认为成牙本质细胞是一个受体，感觉从釉质牙本质界通过成牙本质细胞突起至细胞体部，细胞体与神经末梢紧密相连，得以传导至中枢。

该学说的依据是成牙本质细胞来自于胚胎时期的神经嵴细胞，具有神经传导的潜在能力。

有人还发现成牙本质细胞与近髓腔的神经有着缝隙连接。

然而，也有认为成牙本质细胞突起往往只局限于牙本质小管的内1/2区域，因此，此学说的依据尚不充分。

（三）流体动力学说（hydrodynamictheory）认为小管内有液体，对外界刺激有机械性反应。

受冷刺激由内向外流，受热刺激由外向内流，这种液体流动引起成牙本质细胞及其突起的舒张和收缩，从而影响其周围的神经末梢。

这不仅解释了为何局部麻醉剂不能缓解疼痛，同时釉质牙本质界处牙本质小管分支多而使其对痛的敏感性增高也印证了这一学说。

综上所述，目前尚难用一种学说来完全阐明牙本质的感觉传导，可能是几种不同的机制在同时发挥作用。

牙髓
一、组织结构疏松结缔组织，含有细胞、纤维、神经、血管、淋巴管和基质。

组织学分为四层：①成牙本质细胞层
②无细胞层（Weil层）③多细胞层④髓核（一）细胞
1.成牙本质细胞（odontoblast）
柱状，核卵圆形，位于细胞基底部，细胞顶端有一细长的突起深入小管内。

冠部为较高柱状牙根中部渐变为立方形
根尖部为扁平状
电镜：近核的基底部有粗面内质网和高尔基氏体，顶部粗面内质网丰富。

细胞体之间有缝隙连接、紧密连接和中间连接。

2.成纤维细胞（fibroblast）又称牙髓细胞。

是牙髓中的主要细胞，呈星形，有胞浆突起互相连接，核染色深，胞浆淡染、均匀。

电镜下有丰富的粗面内质网、线粒体和发达的高尔基氏体。

随年龄增高数目减少。

3.组织细胞：形态不规则，短而钝的突起，核小而园，染色深。

炎症时核增大，有明显核仁。

4.未分化间充质细胞：比成纤维细胞小，形态相似。

受刺激时可分化成其他细胞。

（二）纤维：主要是胶原纤维和嗜银纤维，弹力纤维只在较大的血管壁上。

（三）基质：致密的胶样物，呈颗粒状和细丝状，主要成分为蛋白多糖复合物和糖蛋白。

（四）血管：丰富。

（五）淋巴管：常与血管伴行。

（六）神经：丰富。

二、临床意义
退行性变。

细胞减少，纤维增多
成牙本质细胞凭借突起与外界有密切联系
受刺激产生疼痛。

而不能区分冷、热、压力及化学变化等不同感受。

此外还缺乏定位能力有修复再生能力，但是有限的。

第四节牙骨质（cementum）一、理化特性
与骨组织组成类似，比骨和牙本质硬度低。

含无机物约为重量的45%～50%，以钙、磷离子为主，还含有多种微量元素，氟的含量较其他为高。

有机物和水占50%～55%，主要为胶原
和蛋白多糖。

二、组织结构
无细胞牙骨质（acellularcementum）细胞牙骨质（cellularcementum）（一）细胞牙骨质细胞（二）细胞间质1.纤维：两种来源：
①成牙骨质细胞：与牙根表面平行
②成纤维细胞：与牙根表面垂直并穿插于其中，又称为穿通纤维（perforatingfibers）或沙比纤维（Sharpeyfibers）2.基质：蛋白多糖和矿物盐（三）釉质牙骨质界：三种
（四）牙本质牙骨质界：光镜下呈现一较平坦的界限，电镜可见该处的胶原纤维互相缠绕三、临床意义
比固有牙槽骨具有更强的抗吸收能力，是正畸治疗时牙移位的基础。

继发性牙骨质（牙合面磨损）。

修复作用
牙髓和根尖治疗后牙骨质新生覆盖根尖孔，重建牙与牙周之间的关系
牙周组织包括哪些部分？
牙周组织包括牙龈、牙周膜、牙槽骨三部分。

其主要功能是保护和支持牙齿，使其固位于牙槽窝内，承担咀嚼力量。

牙龈：牙龈是附着在牙颈和牙槽突部分的粘膜组织，呈粉红色，有光泽，质坚韧。

牙龈边缘称为龈缘，正常呈月芽形。

龈缘与牙颈之间的小沟称龈沟，正常龈沟深约1－2毫米。

两邻牙之间的牙龈突起称龈乳突。

牙周膜：牙周膜由致密结缔组织所构成。

多数纤维排列成束，纤维的一端埋于牙骨质内，另一端则埋于牙槽窝骨壁里，使牙齿固位于牙槽窝内。

牙周膜内有神经、血管、淋巴和上皮细。

牙槽骨：牙槽骨是颌骨包绕牙根的部分，藉牙周膜与牙根紧密相连。

牙根所在的骨窝称牙槽窝。

牙槽骨和牙周膜都有支持和固定牙齿的作用。

口腔黏膜的分类
（1）咀嚼黏膜：牙龈、硬腭黏膜。

（2）被覆黏膜：唇颊内侧、舌下，口底，前庭穹隆。

⑶特殊黏膜；舌前部的乳头区，舌后部的淋巴区
颞下颌关节
颞下颌关节可简称下颌关节，是颌面部唯一的左右双侧联动关节，具有一定的稳定性和多方向的活动性。

在肌肉作用下产生与咀嚼、吞咽、语言、及表情等有关的各种重要活动。

颞下颌关节由下颌骨髁突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带（颞下颌韧带、蝶下颌韧带、茎突下颌韧带）所组成。

颞下颌关节的神经，来自咬肌神经及耳颞神经的耳前支。

其血液供给来自上颌动脉、咽升动脉及耳后动脉等的分支，关节盘除其中央部分外，均有动脉供养。

淋巴回流至耳前淋巴结、腮腺深淋巴结及颈外侧深淋巴结。

颞下颌关节是颌面部具有转动和滑动运动的左右联动关节，其解剖和运动都是人体最复杂的关节之一。

颞下颌关节的组成颞下颌关节由下颌骨髁状突、颞骨关节面、居于二者之间的关节盘、关节周围的关节囊和关节韧带组成。

下颌骨髁状突略呈椭圆形，由一横嵴把髁状突顶分为前后两个斜面，前斜面覆盖着较厚的纤维软骨，是关节的功能区，很多关节病最早破坏此区。

两侧髁状突的长轴略偏向后方，其延长线约成145°~160°角，这个角度可使下颌做侧方运动时不致左右脱位。

颞骨关节面的凹部为关节窝，容纳髁状突。

凸部为关节结节，是主要承受咀嚼压力区。

关节窝比髁状突大得多，这使髁状突运动时非常灵活，能在较大的窝内做回旋运动，这对咀嚼运动有重要意义。

关节盘位于髁状突和关节窝之间，呈卵圆形而两面凹陷。

关节盘由前向后是不均质体，并可以弯曲，这可以巧妙地调节髁状突从关节窝向前滑动所产生的变化着的关节间隙，在髁状突
运动中起稳定作用。

关节盘由致密的纤维软骨构成，不仅可抗压力，还能抗摩擦力，更能承受咀嚼时对关节盘的挤搓。

关节囊松而薄，因而颞下颌关节是人体中唯一不受外伤即可脱位，而脱位时关节囊又不撕裂的关节。

关节盘的四周与关节囊相连，把关节分为上下二个腔。

下腔小而紧，关节盘与髁状突紧密连接，只允许髁状突做转动运动；上腔大而松，允许关节盘和髁状突向前做滑动运动。

关节囊内衬滑膜层，分泌滑液，可减少关节活动时的摩擦，并可营养关节软骨。

每侧颞下颌关节的外侧都有3条关节韧带：即颞下颌韧带、茎突下颌韧带和蝶下颌韧带。

其主要功能是悬吊下颌，限制下颌运动在正常范围之内。

口腔颌面部发育
面部的发育
发育过程及常见异常发育的两个阶段、口凹的形成、唇裂是重点。

1.发育过程
面部发育的早期阶段可以分为两步：一是面部各突起的生长分化；二是各突起的联合和融合。

面部的发育始于胚胎第3周。

此时，在前脑的下端，出现额鼻突。

额鼻突的下方是第1鳃弓，即下颌突。

此时形成了最初的口腔即口凹或原口。

原口的上界为额鼻突、下界为心脏膨大，两侧为第1鳃弓。

由于鳃弓向正中腹侧生长，取代了发育中的心脏作为原始口腔下界的位置。

约在胚胎24天，第1鳃弓上出现了另一个突起即上颌突。

此时原口界限是上有迅速增大的额鼻突、下有第1鳃弓（此时称下颌突），两侧为上颌突。

口凹与前肠之间有口咽膜开始破裂，口腔与前肠相通。

口凹与前肠之间有口咽膜相隔。

第4周口咽膜破裂，口腔与前肠相通。

胚胎第4周末，额鼻突的末端被两个凹陷分成三个突起，中间的成为中鼻突，两侧的称为侧鼻突。

上述两个凹陷为鼻的始基，称嗅窝。

至第5周，中鼻突生长迅速，其末端出现两个起，称为球状突。

面部是由上述下颌突、上颌突、侧鼻突和中鼻突（包括球状突）联合而形成的。

随着胚胎发育，约在第6周，已形成的突起一方面继续生长，一方面又与相邻的或对侧的突起联合。

两个球状突中央部分联合，形成人中。

球状突与同侧的上颌突联合形成上唇。

侧鼻突与上颌突联合，形成鼻梁的侧面、鼻翼和部分面颊。

上颌突与下颌突由后向前联合，形成面颊部，同时使口凹缩小至正常口裂的大小。

口角即两侧两个突起联合的终点。

下颌突将形成下颌的软、硬组织；中鼻突形成鼻梁、鼻尖、鼻中隔，中鼻突末端的球状突除形成部分上唇外，还形成前颌骨及上颌切牙；侧鼻突形成鼻侧面、鼻翼、部分面颊、上颌骨额突和泪骨；上颌突形成大部分上颌软组织、上颌骨及其上颌尖牙和磨牙。

至第8周面部各突起联合完毕。

2.发育异常在胚胎第6周至第7周时，面部各突起如未能正常联合，则形成面部发育异常。

（1）唇裂：
唇裂多见于上唇，由一侧或两侧的球状突与上颌突未联合或部分联合所致。

唇裂还常伴有上颌侧切牙与尖牙之间的颌裂与腭裂。

两侧球状突在中央部分未联合或部分联合，则形成上唇正中裂；两侧下颌突未联合则形成下唇唇裂，此两种唇裂罕见。

（2）面裂：上下颌突未联合或部分联合，发生横面裂，裂隙可自口角至耳屏前。

如为部分联合则形成大口畸形；如联合过多则形成小口畸形。

如上颌突与侧鼻突未联合则形成斜面裂。

裂隙由上唇沿着鼻翼基部至眼睑下缘。

腭部的发育
发育过程及常见异常鼻腭管、腭裂是重点。

1.发育过程
腭是鼻和口腔之间的组织。

腭部主要由两个前腭突和两个侧腭突发育而来。

前腭突来自中鼻突的球状突，侧腭突来自上颌突。

开始时侧腭突很快即向下或垂直方向生长，位于舌的两侧，至胎儿第8周时，侧腭突发生向水平方向的转动并向中线生长。

左右侧腭突与前腭突自外向内、向后方逐渐联合。

左。