[转载]中医临床家医案研读

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原文地址：中医临床家医案研读作者：开心中医缘

中医临床家医案研读

道少斋主医案讲稿(1~5讲)

发表时间：2009-03-18发表者：赵东奇 (访问人次：545)

道少斋主人——竹阁闲话中医(本文来自中医瑰宝苑）

第二讲扎好中医的基本功——请用实例检查一下你的中医基本功

学习任何东西，关键的是要首先打好基础，这就像砌房子一样，地基没打牢，要砌的很高，是非常困难的，学中医也一样。中医的基础课是什么，爱友们一定认为我这问题提的太简单了，不就是《中基》、《中诊》、《方剂学》、《中药学》、《内科学》吗？

一、出两个病案考考你

就是这几门吗？我先不回答这几个问题。要真的是这么几门课，那你是否真的读懂了？也许你会说谁不知道，差不多我都会背了，呵呵，下面我就来谈几个病人的治疗，考考你的基本功!

病案1——腋下汗出症

这个案子是看看你的中医基础理论到底学的如何？

某男，30岁，左腋下汗出，记住只有这地方汗出，每小时可以小酒杯（八钱）接上一杯汗，症已1年，极为苦恼，证见偶有口干，时有舌质溃疡，舌痛。前医各法尽用，什么益气固表，滋阴清热，疏肝解郁，调理阴阳，调和营卫。呵，厚厚的一本病历。这个病人是我在

做学生的时候，跟随皖南名医宋庸（上海名医丁甘仁学生）实习亲眼见到的、抄录的病案，当时，宋老先生看了看病人的舌象（舌质偏红，苔薄黄），切了脉。便起手开了一个方，什么方，猜一猜，我想绝大部份的爱友想不到! 什么方？导赤散!出乎你的意料吧，汗证谁说过用导赤散？导赤散能有止汗的功能吗？可能没一本书上这样记载!但结果是病人服方5剂，二诊的时候是汗就止住了! 你能弄清这宋老先生怎么会开出这么个方来吗？

弄明白了，说明你中医的基础学的可以! 请你思考后再向下看可能一些爱友们对这腋汗证开出个导赤散来很困惑，别急，我们慢慢的分析。

先让我们一起复习一下脏象学说中的心的功能有哪些？心主神明、主血脉、在志为喜、在液为汗，开窍于舌，心与小肠相表里…… 好了，我们再回个头来看看主要兼证：口干，时有舌质溃疡，舌痛，舌质偏红，苔薄黄，主要的兼证都表现在舌上，，大家一看就知道心经有热呀，心火循经上冲，心开窍于舌，呵，这还不简单？那我问你，心经有热和腋下汗出有什么关系？怎么会用到导赤散呢？

我们再来看看手小阴心经的走向：《内经》里是这么说的：“手少阴心主之脉，起于心中，出属心系，其支者，从心系上挟咽，系目系，其直者，复从心系却上肺，下出腋下，下循臑内后廉……”，与手太阳小肠经交接。手少阴心经在腋下有一穴叫“极泉”，为什么叫“泉”？说明这地方易出水!古人取名自有其道理! 这病人心火旺盛，循经上冲于舌，所以有舌质糜烂的症状，烧坏了舌头，这火还不行，蒸心液外泄，心在液为汗呀，从哪儿泄？当然先从泉眼里外泄了。呵，于是就腋下出汗了。想一想温泉是怎么来的？呵，思考中医别忘了“取类比象”! 凡治病有实邪，你得给邪以出路，或汗、或下、或吐，这热邪你得找条路让他泄出去，从哪儿泄？心与小肠相表里，用导赤散清热利尿，使心火从小便而泄，所谓的引火下行。邪去了，正也就

安了，一年的病廖廖四味药也就解决了。用方简单，所涉及的理论也都简单，都是中医基础理论上有的，对吧？可能说你会背，但你在分析这个病案的时候都用上了吗？没用上，尽管你会背，那也不能算你基本功打好了。

2.病案2——入门导师考我的考题

这个医案考考你的中药、方剂基本功和临床思维!

当年我在读研的时候，真正带教我临床的是位老教授（一讲中用桂枝加厚朴杏子汤的那位教授）。我的导师忙于行政，便把我拜托给他。这老教授十多岁便跟随湘中名医——他的叔父学习中医，后来进到中医学院学习过5年，再后来跟师已故全国名老中医曾某抄方5年。不仅理论学的好，临床水平也高，是一个不是名家的真正的名家!这话大家可能看不明白，是说这老先生临床中医水平极高，而淡于名利，从不喜写文章!所以尽管在当地非常有名望，但在全国名声也就不大了!但是他的病人却是极多，常有疑难杂症应手起效! 这老师脾气很怪，他对年轻人很是不感兴趣，为什么？基础差呀!现在的年轻人就在学校学那么几年中医，《伤寒论》、《金匮要略》等一般就当选修课学了，一知半解的，有几个人能背上几条？!还有的学生学了五年竟然有四物汤背不得的!也就是说，这不能怪他，是我们没接好中医的班。这也就不难理解我在他那一开始遭受到的冷遇态度。当时我读研都快一年了，每次去看这导师，我说：“老师，我来了”。他就说：“啊，你来了”，就没下文了。然后我说“老师，我走了”，他就说：“哦，你走了”。不冷不热的，让你感到冷冰冰的。到二年级了我要上临床了，我找到他，我说老师我要跟你坐坐诊了。他未置可否，却给我出了这么个病案：他说这个案子是某年考中医副主任医师的病案分析题，据说是全国当时有名临床名家的刘炳凡老教授出的。题如下，极简，但占一张试卷的70分。当时参考的人员有近一大半被此案考倒!我们院里15参考，一大半的人没通过!你做做看!

某男，患消渴证3年，进中药诊治，不效，出现呕吐，甲医诊之，予《伤寒论》吴茱萸汤症不缓解，乙医诊治，仍予吴茱萸汤，加三棱、莪术、制大黄，数剂证平。问：

1.此案病机是什么？怎么形成的？

2.为何甲医用吴茱萸汤无效，乙医用吴茱萸汤有效？

3.三棱、莪术、制大黄在此案中的功效是什么？

这个案子的略加思索，便给出了老师答案。他无明确表态，只是眼中闪过一丝让人不易感到的满意，接下便是从《伤寒论》、《金匮要略》、金元四大家的学术思想，一直到明清著名的医家一路考下来。完了，给了我一句话，“没事的时候你来”。这老师从内心收了我，整整一年时间，每天晚上让我到他的办公室，对我倾囊尽受其学! 说了很多题外话，回过头来还是看看这病案该怎么分析？

别急着看答案，你得先想想! 如何具体分析，我想借用一位名叫“巍子”网友的论述（本人喜欢在丁香园转转，看看中西病历讨论，看的多，说的少，偶然兴趣来了，便把这案子拿了出来请大家看，就有了这位网友的答案。丁香园有很多东西值得一看，我希望爱友们常去看看，很长水平的!括号内的字为我所加。）“虽然前有消渴，新发呕吐，总以呕吐证为主，兼顾消渴之病理特点。消渴，常作热论，作虚论。虚论之中，又以阴虚为主（消渴的病机特点是阴虚燥热，多表现为热证）。医甲（乙医也如此）以伤寒论之吴茱萸汤（吴茱萸、人参、生姜、大枣）投之。反推之，患者必有阴寒（中焦虚寒，浊阴上逆）之见证。阴寒（中焦虚寒）之证从何来？或与前医（受消渴阴虚燥热病理特点所束缚，于是）过投白虎、玉女、地黄之辈，耗消中焦阳气有关。吴茱萸汤，温中补虚、降逆止呕，治阳明寒呕本是十分贴