冠状动脉介入风险预测评分的临床应用

x5 - 一支血管受累 +3 严重迂曲
+2
- 严重病变(50-99％) x2 - 两支血管受累 +4 长度> 20mm
+1
完全闭塞(TO)
- 三支血管受累 +5 严重钙化
+2
-时间大于3个月或 未知 -钝头
-自身桥侧支
+1 - 四支血管受累 +6 血栓
+1
+1 双分叉病变
“弥漫病变”/小血 +1/每区段号
根据EuroSCORE评分值分组标准：0～2分为低危组，3～5 分为中危组，>6分为高危组。
EuroSCORE设计了两种计算模式：
附加的欧洲评分（Additive EuroSCORE）：适用于绝大多数 病人，简单易用，对心脏外科质量控制，病人危险评估有相 当高的价值，但对危险分值特别高或几个危急情况共存，往 往会低估病情；
1分
≥三个冠心病危险因素
1分
7天内应用阿司匹林
1分
冠脉造影示冠脉阻塞≥50%
1分
24小时内≥2次静息心绞痛发作
1分
心电图ST段变化
1分
心脏损伤标记物水平升高
1分
总分7分，0～2分 低危，3～4分 中危，5～7分 高危
STEMI患者TIMI评分
项目
分值
年龄≥75岁
3分
or 65~74岁
2分
收缩压＜100mmHg
用于预测外科手术死亡率，主要应用于血运重建的风险评 估及策略选择。最近有人将其用于PCI或外科手术主要不 良心脏事件（MACCE）的预测。
建立EuroSCORE评分系统的基本原则
（ROC＜0. 5为预测没有价值，0. 5 ~0. 7为准确性低，＞0. 7为准确性高）
EuroSCORE 最初的小组人员筛选出和死亡率相关的17 个针对欧洲病人的高危因素即：年龄、女性、血浆肌 酐浓度、心外动脉系统疾病、慢性肺疾患 神经系统 功能障碍、既往心脏手术史、近期心梗史、左室功能 不全、肺动脉高压、活动性心内膜炎、不稳定心绞痛、 急诊手术、围术期危急状况、室间隔穿孔、冠状动脉 旁路移植术合并其他心脏手术和胸主动脉手术。
右优势型
12 中间支/前侧支
1
12a 第一钝缘支
1
12b 第二钝缘支
1
13 回旋支末段
0.5
14 左室后侧支
0.5
14a 左室后侧支
0.5
14b 左室后侧支
0.5
15
后降支
不存在
16 右左室后支
0.5
16a 右左室后支
0.5
16b 右左室后支
0.5
16c 右左室后支
0.5
左优势型
1 1 1 1.5 1 1 1 1 不存在 不存在 不存在 不存在
该评分系统共包括12个问题，内容包括优势 类型、病变数、累及节段和病变特征(完全闭 塞、三分叉、分叉、主动脉、开口病变、严 重迂曲、病变长度>20mm、严重钙化、血栓及 弥散/小血管病变)。采用电脑交互问卷依次 回答上述问题。对每一病变进行评分后的总 分值即为SYNTAX 积分。
SYNTAX积分方法
冠状动脉介入风险预测评分的临 床应用
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前冠状动脉病 变患者的重要治疗手段之一。
为了减少患者发生各种严重的心血管事件的风险， 应对患者进行快速的风险评估和分级，以预测手 术死亡率或术后主要不良心血管事件（MACCE）发 生率，并据此选择适宜的血运重建手段。这对提 高临床医疗质最以及效果有极大的积极意义，也 是心血管专家们致力研究的主要课题之一。
GRC系统：Capodanno等应用由SYNTAX评分和EuroSCORE 分层
14
0
30
0
30
0
具体评分方法：根据各项危险因素进行评分，最后将各积分相 加，85分以下为低危；85~133分为高危；133以上为极高危。
研究表明，随着GRACE危险评分分值升高,冠状动脉病变的支数 及程度呈加重趋势。这一现象也部分解释了GRACE危险评分对 患者危险分层及预后的意义,为临床医师诊断患者冠状动脉病 变提供了依据，同时帮助临床医师对患者进行危险分层及预后 的判断,并由此早期作出合理的治疗方案。
冠脉介入风险预测评分种类
SYNTAX评分 EuroSCORE评分 CathPCI风险评分 GRACE评分 TIMI评分 其他评分
（一）SYNTAX评分
SYNTAX研究是第一个比较DES和CABG治疗左主干病变和3支 血管病变的临床随机试验，该研究引入了SYNTAX评分系统， 整体评估冠状动脉病变的复杂程度。
GRACE评分系统
年龄（岁） <30 30~39 40~49 50~59
60~69
70~79 80~89 ≥90
评分
0
8
25
41
58
75
91 100
心率（次 <50 50~69 70~89 90~109 110~149 150~199 ≥200 /min）
评分
0
3
9
15
24
38
46
肌酐 0~0.39 0.40~0. 0.80~1 1.20~1.59 1.60~1.99 2.00~3.99 ≥4.00
缺点：
1. 它只包括了冠脉解剖特点，未包括桥血管病变、病情严重性、 操作性因素等临床特点。
2. SYNTAX 评分对冠脉病变严重程度分层的精确度仅73%左右，并 未达到令人满意的程度。
（二）EuroSCORE评分
1995年确立的欧洲心血管手术危险因素评分系统 EuroSCORE(European system for cardiac operative risk evaluation)
处理原则
低积分 0～22分
PCI与CABG的效果相当
可根据患者临床特 征、患者意愿和医 生意向选择PCI或 CABG
中积分 23～32 分
单纯左主干病变患者 CABG与PCI效果仍然 PCI依然是合理选项，
相当
但应根据患者特征
与合并症选择治疗
SYNTAX研究显示3，支病S变YN患T者AX积分与CABPGC优I于的PC结I 果关系密切，
图1.不同优势型的血管区段号
(1)右冠近段 (2)右冠中段 (3)右冠远段 (4)后降支 (5)左主干 (6)前降支近段 (7)前降支中段 (8)前降支远段 (9)第一对角支 (10)第二对角支 (11)回旋支近段 (12)中间支 (13)回旋支末段
表1.不同号段的分值
区段号
1
区段定义
右冠近段
右优势型
预期病死率（Logistic EuroSCORE）：者适用于高危病人预 测，它的缺点是计算相当复杂，不便于对病情进行快速的临 床判断。
（三）CathPCI风险评分
国学者对美国国家心血管注册数据库（NCDR）2004-2006 年的18万余例经皮冠状动脉介入（PCI）手术资料分析后， 建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的PCI术后院 内死亡风险评分体系。
3分
心率＞100次/分
2分
Killip Ⅱ～Ⅳ
2分
糖尿病或高血压或心绞痛
1分
体重＜67kg
1分
前壁ST段抬高或左束支传导阻滞
1分
距离就诊时间＞4h
1分
总分14分，0~3分 低危，4~6分 中危，7~14分 高危
TIMI评分简便，能很好地预测ACS患者30d和 一年终点事件的危险，但是对未来心血管事 件的预测相对较差。
SYNTAX的优缺点
优点： 1. 用于完整的冠脉树，不仅可以评价冠脉系统的病变情况，同时
还对其进行风险分层。 2. 提供一种有据可依、精确量化的客观评价指标，对冠脉三支病
变或左主干患者可根据SYNTAX 评分高低指导血运重建方式，比 较不同危险程度的患者接受PCI 与CABG的疗效，具有较强的临 床实用性。 3. 充分考虑到了病变的各个方面，非常有潜力成为内外科医生科 学选择治疗方案的标准。 4. 一定程度上可防止因术式不当所致的术后不良事件，并避免了 内外科医生之间的争议，避免患者因治疗方法选择不当而造成 的经济损失，带给患者最适宜的治疗方法。
高积分 ≥33分而CACBAGBG的的主结要果不良则心不脑血受管积事件分（的MAC影CE）响。应选择CABG
发生率明显低于PCI
不同积分下12个月时MACCE的发生率
多支病变患者中，CABG在主要终点事件 方面优于PCI
SYNTAX评分高（≥33）时，随访12个月， MACCE率在PCI组明显上升。
1
2
右冠中段
1
3
右冠远段
1
4
后降支
1
5
左主干
5
6
前降支近段
3.5
7
前降支中段
2.5
8
前降支远段
1
9
第一对角支
1
9a 第一对角支副支 1
10
第二对角支
0.5
10a 第二对角支副支 0.5
11
回旋支近段
0.5
左优势型
0 0 0 不存在 6 3.5 2.5 1 1 1 0.5 0.5 2.5
区段号
区段定义
其中，NCDR经导管PCI（CathPCI）风险评分体系简单易行 且预测价值较高（表）。该研究发表于《美国心脏病学会 杂志》[J Am Coll Cardiol 2010, 55(18): 1928]。
CathPCI评分已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患 者的风险评价。
（四）GRACE评分
（六）其他评分
临床SYNTAX评分（CSS）：2009 年TCT 上Serruys 提
出未来临床SYNTAX 积分会更好的预测风险:临床SYNTAX 评分= SYNTAX 评分× ［年龄/EF 值+ 1(如果肌酐> 177. 6 μmol /L) ］，临床SYNTAX 积分包含心肾功能和年龄的信息，要比单纯的 SYNTAX 评分仅包含冠状动脉造影信息更能全面反应患者的整体 特点。
（Medina分型）
管
+1 - A.B.C
+1
-完全闭塞病变以远 +1/每个不 - D.E.F.G
+2
第一个显影节段编 可见部分
号
-侧支(SB) –是,侧支 +1 - 成角 < 70°
+1
<1.5mm
-是,侧支<1.5mm和 +1
侧支≥1.5mm均包
括
双分叉病变的种类
SYNTAX积分评价
分数
PCI与CABG效果比较
血管直径≥1.5mm，病变直径狭窄≥50％的病 变均需要被评估计分，1个病变可累及≥1个 区段。对于1个节段内多处病变，如果相邻病 变间距<3倍参考直径，则作为1个病变计分， 若相邻病变间距≥3倍参考直径，则按2个病 变计分。
表2.病变严重程度计分
直径缩窄量
三分叉病变
主动脉开口病变
+1
- 完全闭塞
SYNTAX评分系统是PCI人群术后主要不良心脑血管事件 （MACCE）的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACCE的 预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最 佳治疗策略。
SYNTAX评分系统采用冠状动脉树16分段法，结合冠状动脉 的优势分布、病变部位、狭窄程度与病变特征，对直径 ≥1.5mm，狭窄程度≥50%的病变进行评分。
研究提示，GRACE能很好地预测ACS患者30 d和一年终点事 件的危险，更好的预测一年心脏性死亡和非致死性心肌梗 死，能够更系统、更准确地选择出可以从早期血管重建术 中获益的高危患者（GRACE评分大于133）。
GRACE评分是对NSTE-ACS患者进行危险分层的首选。
GRACE评分可有效预测患者临床预后
GRACE评分可准确预测ACS院内临床结局
（五）TIMI评分
通过TIMI危险评分的分层评估，有利于判断患者临床预后 情况，并且选择最佳的治疗方案，从而减少心脏事件的发 生率。
UA/NSTEMI患者TIMI评分 STEMI患者TIMI评分
UA/NSTEMI患者TIMI评分
项目
分值
年龄≥65岁
全球急性冠脉综合征注册（GRACE）研究是目前世界上第 一个对急性冠脉综合征进行的多中心、大规模、前瞻性的 观察研究。被《ACC／AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心 肌梗死治疗指南(2007修订版)》推荐使用。
近年来研究证实，GRACE评分不仅对所有急性冠脉综合征 患者住院期间全因死亡风险具有预测意义，还对患者的长 期预后具有较好的预测价值，并对患者的个体化治疗有指 导意义。
GRACE研究是依据从真实的临床病例中总结的危险因素进 行的评分，其中８个预测因子包括年龄、心率、收缩压、 肌酐、Kiliip分级、入院时心脏骤停、ST段变化和心肌标 志物升高，GRACE评分愈高，临床风险愈大，愈容易发生 心血管事件。
因此，GRACE评分是一种快速且适用范围较广的心血管风 险评估方法，可以用于临床评估并对ACS患者进行分类和 研究。
（mg/dl）
79
.19
评分
1
4
7
10
13
21
28
收缩压 (mmHg)
<80 80~99 100~ 120~139 140~159 160~199 ≥200 119评分 Nhomakorabea58
53
43
34
Killip分级 I
II
III
IV
评分
0
20
39
59
心肌标志 是
否 ST段
是
物升高
变化
24
10
0
否
入院时心 是
否
脏骤停