医疗二组评审标准—B款

2.实施评估的医务人员具备法定资质。（医务科、护理部）
3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。（医务科、护理部）
【B】符合“C”，并（医务科、护理部）
1.依据患者病情评估的结果，为患者制訂诊疗方案提供依据和支持。
2.职能部门对上述工作履行监管职责。（医务科、护理部）
【A】符合“B”，并
持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。（医务科、护理部）
2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
有完整的质量管理资料体现持续改进成效。
B
4.5.6.2
医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。
【C】
1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。（医务科、各临床科室）
4.5.5为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见
B
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
【C】
患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。（各临床科室）
B
4.6.1.1
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（医务科、各临床科室）
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。（医务科、各临床科室）
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。（医务科、各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。（医务科、各临床科室）
2.有医师外出会诊管理的制度与流程。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
1.主管职能部门履行监管职责。
2.对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。（医务科）
【A】符合“B”，并
手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。
B
4.6.2.1
有患者病情评估与术前讨论制度。
【C】
1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。（医务科、各临床科室）
3.对医务人员进行相关培训与教育。(医务科、药剂科)
【B】符合“C”，并
职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。(医务科）
【A】符合“B”，并
1.重点病种质量控制有效。(医务科）
2.诊疗行为规范，医疗质量持续改进。(医务科）
B
4.5.3.1
2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。（医务科、各临床科室）
【B】符合“C”，并
根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。(医务科）
【A】符合“B”，并
各项质量与安全指标呈正向变化趋势。
B
4.5.6.3
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
4.5.3.2
每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。
【C】
1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。（各临床科室）
2.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。（各临床科室）
3.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（各临床科室）
监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。(医务科）
B
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。
（会诊时限与2.3.4.3标准条款的要求相同）
【C】
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、（医务科、各临床科室）
会诊记录书写要求，并落实。（医务科、各临床科室）
（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
【B】符合“C”，并
1.有住院病历质量监控与评价的信息化系统。（医务科、各临床科室）
2.职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
甲级病历率≥90%，无丙级病历。
4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
【C】
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。（各临床科室）
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（各临床科室）
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。（各临床科室）
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。（各临床科室）
5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。（各临床科室）
B
4.5.2.1
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。医务科负总责
【C】
1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。(医务科、药剂科)
2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。(医务科、药剂科)
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B
4.3.1.1
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。医务科负总责
【C】
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。(医务科、护理部)
2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。(医务科、护理部)
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。（医务科）
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。（医务科）
【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。（医务科）
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。（各临床科室）
有新技术准入与风险管理。医务科负总责
【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。(医务科、护理部)
2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。(医务科、护理部)
【B】符合“C”，并
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。(医务科、护理部)
3.抽查中无一例违反相关规定的行为。（医务科）
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。（医务科）
B
4.5.1.1医务科、护理部负总责
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
【C】（医务科、护理部）
1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。
4.对相关岗位人员进行培训。（医务科、各临床科室）
【B】符合“C”，并
职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。（医务科）
【A】符合“B”，并
术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。
B
4.6.2.2
根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。（★）
【C】
4.诊疗方案及，并
1.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（各临床科室）
2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。（各临床科室）
3.有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。（各临床科室）
2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（各临床科室）
3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。（医务科）
3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。(医务科、护理部)
【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。(医务科、护理部)
2.职能部门履行监管职责。(医务科、护理部)
【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。(医务科、护理部)
B
4.3.3.2
医疗二组评审标准-B款
评审标准
评价要点
B
3.3.3.1
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
医务科负总责
【C】（医务科）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（医务科）
（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（医务科、各临床科室）
（1）患者术前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前准备。
（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。
（5）明确是否需要分次完成手术等。
3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。（医务科、各临床科室）
2.职能部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。（各临床科室）
【A】符合“B”，并
持续改进有成效，出院小结≥95%符合规范。
B
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。
【C】
1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。（各临床科室）
3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。
4.手术安全核查项目填写完整。
【B】符合“C”，并(医务科、护理部)
1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。
2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。（医务科）
【A】符合“B”，并(医务科、护理部)
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。（各临床科室）
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。（各临床科室）
4.进行质量与安全管理培训与教育。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。（医务科、各临床科室）
加强住院诊疗活动质量管理。
【C】
1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。（各临床科室）
2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。（各临床科室）
3诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（各临床科室）
4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。（各临床科室）
【B】符合“C”，并
1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。（医务科、各临床科室）
2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。（医务科、各临床科室）
【A】符合“B”，并
持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。（医务科、各临床科室）
B
2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。(医务科、护理部)
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。(医务科、护理部)
B
4.3.5.1
对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员的授权制度。（★）医务科负总责