浅谈乳腺癌的诊断与治疗

浅谈乳腺癌的诊断与治疗

发表时间：2011-09-01T09:46:14.420Z 来源：《中外健康文摘》2011年第20期供稿作者：徐春军

[导读] 乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，仅次于子宫颈癌。

徐春军（新疆喀什地区农三师四十二团医院 844405）

【中图分类号】R711【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）20-0182-02

【关键词】乳腺癌诊断治疗

乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7％～10％，仅次于子宫颈癌。近20年其发病率上升明显，有超过子宫颈癌的趋势。部分大城市报告乳腺癌占女性恶性肿瘤之首位。乳腺癌的病因尚不清楚，与性激素、环境因素及生活方式等有一定关系。

病理类型：分为非浸润性癌、早期浸润性癌、浸润性特殊癌、浸润性非特殊癌和其他罕见癌。其中前两型为早期，预后较好；浸润性特殊癌分化高，预后较好；浸润性非特殊癌最常见，约占80 %，但一般分化低，预后相对较差。

一个多世纪以来，乳腺癌的治疗经历了两大飞跃：一是1896年Halsted以病理解剖为指导，创立了乳腺癌根治术；一是1985年以后进入Fisher以肿瘤生物学特征为指导的综合治疗时期。乳腺癌在肿块很小时就是全身性疾病，这一观点已被广泛接受，并对诊治产生重大影响。据预测，未来10年早期乳腺癌的诊断率将达到50％，早期诊断的主要方法是钼靶X线立体穿刺活检术，另外应用纤维乳管镜可提高导管内癌的检出率。

手术、化疗、放疗和内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的四大组成部分。

哨兵淋巴结活检(sentinel lymph nodes biopsy，SLNB)概念在乳腺癌中的引入，将可能改变这一疾病的手术模式，选择性进行腋淋巴结清扫。随着乳腺癌早期诊断率和理论水平的提高，国外的主要手术方式由改良根治术转向乳腺单纯切除和保乳手术，国内也有这种趋势。对腋淋巴结阳性病人术后辅助化疗可提高生存率，其中联合化疗优于单药，对腋淋巴结阴性病人选择高危病例进行术后辅助化疗，其3～5年生存率优于单独手术组，长期疗效尚在观察之中。对Ⅲ期乳腺癌施行术前用药，即“新辅助化疗”目前已广泛应用；对I～Ⅱ期病人进行放疗可降低局部复发率，但总生存率提高不明显；对Ⅲ期以上病人放疗可提高生存率和生存质量。三苯氧胺是最常用的内分泌治疗，根据国际间广泛研究，雌激素受体阳性者的服用时间，服用5年者好于2年。

【诊断要点】

1.临床表现病人无意发现乳腺无痛单发肿块是就医最主要的症状，体检如发现乳腺内单发、质地较硬、活动度小的结节并呈进行性生长，如肿块表面出现皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”或“橘皮样”改变，同时又出现同侧腋淋巴结肿大，应高度怀疑乳腺癌。

2.辅助检查

(1)乳腺钼靶摄片：是最具价值的辅助检查。根据X线征象可取得早期诊断。常见的乳腺癌X线直接征象有微小钙化灶、瘤体阴影和密度增高或呈毛刺征等；间接征象有结缔组织反应、结构扭曲、皮肤增厚和乳头、乳晕改变等。根据钼靶X线的异常发现行立体定位活检，对早期乳腺癌的诊断具有重要意义。

(2)乳腺B超检查和乳腺CT及MRI检查。

(3)乳腺近红外光透照检查：肿瘤直径大于2cm者诊断正确率为90％，但肿块较小者诊断效果不佳。

(4)乳腺导管造影：适用于乳头溢液者。

(5)细胞学检查：包括针吸、乳头溢液和乳头印片细胞学检查，前者阳性率及准确率较高。

(6)病理组织学检查：是最肯定的诊断方法。

【治疗方案及原则】

目前认为乳腺癌在肿块较小时就是全身性疾病，必须采取综合治疗方法，手术治疗是乳腺癌的主要治疗方法之一，其他还有化学药物、内分泌、放射、免疫及生物学治疗。

1.手术治疗这是重要的综合治疗手段之一。除非病人不能耐受手术或肿瘤已经侵犯周围重要血管，都可采用手术方法。手术方式常根据肿瘤分期制定。

(1)0期和I期：一般采用保乳手术、乳腺单纯切除术或改良根治术。病人术后不一定都要做辅助化疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年，保乳手术者术后须放疗。

(2)Ⅱ期和ⅢA期：可根据具体情况选择根治术、改良根治术甚至保乳手术，手术后近期做辅助化疗，化疗结束后做放疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年。

(3)ⅢB期：术前化疗或放疗，做乳腺单纯切除和腋淋巴结清扫术或改良根治术，手术后1个月内做辅助化疗和放疗，ER阳性者口服三苯氧胺5年。

(4)Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗为主，局部放疗或姑息性手术。

2.化疗联合化疗的疗效优于单药应用。最常用的联合化疗方案为 CMF、CAF、CAP方案。化疗时间一般采用6个疗程，延长时间不能提高疗效。

(1)CMF方案：CTX(环磷酰胺)100mg／m2，口服，第1～14天(或600mg／m2，静注，第1、8天)；MTX(甲氨蝶呤)20～40mg／m2，静注，第1、8天；5-Fu(氟尿嘧啶)500mg／m2，静注，第1、8天；4周为一个疗程，连续6个疗程。

(2)CAF或CEF方案：ADM(阿霉素)50mg／m2，静注，第1天；或 EPI(表阿霉素)60mg／m2静注，第1天；CTX和MTX的剂量与用法同上。

(3)CAP方案：CTX 500mg／m2静注，第l、8天；ADM 40mg／m2静注，第1天；DDP(顺铂)50mg／m2，静注，第3、4天水化利尿；3周为一个疗程，连续6～8个疗程。

术前新辅助化疗一般应用于Ⅲ期以上乳腺癌，常用方案为CMF、CAF或 CEF，2～3个疗程后根据病灶退缩情况决定下一步治疗。

3.放射治疗

(1)术前放疗指征：

1)原发病灶较大，手术困难。

2)原发病灶生长迅速。

3)有明显的皮肤水肿、卫星结节或肿瘤与胸肌粘连、固定。

4)腋淋巴结融合、粘连。

5)中期妊娠或哺乳期乳腺癌，术前放疗3周后手术治疗。

术前放疗一般采用60Co或γ射线，照射原发病灶及锁骨部、腋部，剂量为40～50Gy 3～4周，采用切线位照射可减轻肺部损伤。

(2)术后放疗指征：

1)单纯乳腺切除术后照射胸骨旁及淋巴引流区。

2)腋淋巴中上群发生转移，照射锁骨上区及胸骨旁区。

3)根治术后标本阳性腋淋巴结超过3枚。

4)肿瘤位于乳腺内象限或乳晕区而腋淋巴结阳性，照射肿瘤淋巴引流区。

5)手术后局部复发或区域转移。

6)保乳手术者。另外，病人全身情况差不能耐受手术、晚期病人以及肿瘤已有溃烂、出血或感染者可采用放疗。

4.内分泌治疗雌激素受体(ER)阳性是内分泌治疗的适应证，不受年龄、腋淋巴结状态等因素的影响。治疗方法有手术治疗和药物治疗两种。

(1)手术治疗：根据病人情况选择手术切除卵巢、肾上腺或垂体，手术治疗目前基本被药物治疗所替代。

(2)药物治疗：包括抗雌激素、芳香化酶抑制剂和垂体RH-LH类似物。临床上以抗雌激素药物中的三苯氧胺(tamoxifen，TAM)应用最为广泛， TAM使用时间目前大多为5年，剂量10mg，每日2次。TAM疗效不佳或已发生骨转移者可直接采用孕激素治疗，如甲地孕酮40mg，每日4次，也可采用芳香化酶抑制剂如氟隆等。

参考文献

[1]回允中(主译). 诊断外科病理学(上卷)，第3版. 北京：北京大学医学出版社， 2003： 362.

[2]吴祥德，董守义. 乳腺疾病诊治. 北京：人民卫生出版社， 2000： 375-376.

[3]苏广武.隐匿性乳腺癌的影像学及病理特点.现代临床医学生物工程学杂志，2000，6(4)：285-287.