糖尿病足PPT课件
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14
按病情的严重程度和足部溃疡的情况分类
：
15
Wagner分级法
16
TEXAS大学糖尿病足分类分级方法
S 1级 溃疡史 S 2级 表浅溃疡 S 3级 深及肌腱 S 4级 骨、关节
A期 无感染、缺血
B期
感染
C期
缺血
D期 感染并缺血
S 评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑病因及病程两个方面。
17
25
六 治疗
• 积极控制血糖，将患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后 血糖低于11.1mmol/L。
• 改善血液循环，控制动脉粥样硬化的进展，促进血管扩张及侧支 循环建立，改善微循环血流，促进溃疡早日修复。 • 控制感染，根据创面分泌物培养及药敏，选用敏感抗生素治疗。 • 支持疗法及纠正其它急慢性合并症，为坏疽的愈合创造条件； • 手术治疗，根据病情采用自体或人工血管转流术、微创血管腔内 介入术、截肢〔趾〕术、自体2干6 细胞移植术等。
36
防止纠纷
S 患者常出现：对糖尿病足这一疾病认识不清，期待值过高， 达不到其满意程度。
S 应对：在进展治疗的同时，要使患者了解糖尿病足这一疾 病及其病程特点，告知其糖尿病足的复杂多变，预后效果 可能达不到其预期目标，严重时可致截肢甚至生命危险。
S 重在沟通，防患于未然！
37
S 腹主动脉狭窄及支架植入术后
27
股-膝下腘动脉 人工血管旁路移植
28
远段没有动脉流出道者， 首选干细胞移植
29
并发症处理
感染 糖尿病足感染危及肢体，甚至生命。有资料说明，足感染是 25％-50％的糖尿病患者立即进展截肢手术的直接原因。临 床根据创面细菌培养选择有效抗生素。
糖尿病足感染的临床表现较广，最轻微的发现是蜂窝织炎， 皮肤的炎症表现。主要表现为皮肤发红和皮温高的现象， 而没有皮肤构造的缺陷。当感染侵犯到皮肤层，病原菌可 在损伤部位传播，而且有一定毒力的病原体穿透进入足部 的深层组织。
13
三 糖尿病足分类和分级
S 按病因分类： S 1.神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这
种足通常是温暖的，麻木的，枯燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动 良好。主要发生在足底部。 S 2.缺血性溃疡：单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，很少见。 S 3.混合性溃疡：即神经—缺血性溃疡，同时有周围神经病变和周围 血管病变，足背动脉搏动消失，足是凉的，伴有静息痛，足边缘有 溃疡和坏疽。
22
五 临床检查
S 2.无损伤血管检查： S 多普勒动脉节段、膝、膝上、股上四个部位 的动脉压可以大致判定病变部位。
23
踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)测定 〕
S 踝肱指数ABI
S 正常
ABI>1.0
S 肢体缺血
ABI<0.9
S 间歇性跛行 ABI 0.6 ～ 0.8
S 一旦发现骨髓炎，必须行彻底的清创术。
31
S 清创目的：
S 除去局部细菌 S 促进愈合 S 确定创口内无过度角化组织和肿瘤存在 S 减轻局部感染 S 清创后注意：检查创面，注意肉芽情况，有无感染和残留
瘢痕组织，保持引流通畅等。
32
S 坏死
S 可发生于供血正常但又神经病变者，亦可因足趾血管被炎 性细胞和脓毒栓子阻塞所致。其特征为局部红肿、发热、 疼痛、皮肤有暗紫色斑等，病死率较高，严重者需截肢或 截趾。
S 自主神经病变：自主神经病变常使肢体远端缺血，足 部无汗，发生皮肤皲裂，导致感染，形成溃疡。
6
缺血性疾病
S 糖尿病足血管病变是一种慢性进展性过程，其病理根 底是动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚、内皮细胞增 生、红细胞变形能力下降、血小板聚集能力增强、血 液黏度增强等导致的大血管与微循环病变 。
S 约50%的糖尿病患者在发病10年后发生下肢动脉粥样 硬化闭塞性病变，其患病率为非糖尿病患者的4倍。
糖尿病足
S
1
一 定义
S 根据世界卫生组织〔WHO〕的定义，糖尿病足是与局部神经 异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和〔或〕 深层组织的破坏。
S 足部溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症之一。 S 据文献报道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，
足部溃疡多发生于糖尿病发病10年以后；45%的糖尿病患者 会发生足部神经障碍性病变，多发生于糖尿病病程超过20年 者；1%的患者需要截肢治疗，其截肢率是非糖尿病患者的15 倍。
S 静息痛
ABI <0.6
S 严重缺血、 ABI<0.5
S 溃疡、坏疽
24
S 3.影像学检查
S 下肢超声彩色多普勒检查：观察血管管壁、管腔、内－ 中膜厚度及斑块大小、血流情况。
S 血管造影〔包括数字减影血管造影、CT动脉造影、核磁 共振动脉造影〕：明确受损动脉病变的范围、程度和性 质。
S X线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破 坏、骨关节病变及动脉钙化，亦可发现肢端气性坏疽感 染时软组织改变。
30
S 糖尿病足感染在深部组织可表现为亚临床病症的骨髓炎，并 经窦道形成浅组织感染，所产生的炎性液体，可顺筋膜流至 组织外表，发生慢性感染。在这一过程中，患者常因神经病 变无视可能存在的骨骼病变。当窦道发生引流不畅是，急性 感染可阻塞窦口，很快产生腔内脓肿。随着病情进展，严重 可致患足皮肤、筋膜和肌肉的坏死，甚至感染加重导致截肢 及脓毒血症危及生命。
33
34
35
对高危足患者进展教育的内容
S 每天检查足，包括足趾间 S 定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间 S 洗脚水的温度应该低于37度 S 防止赤足走路或赤足穿鞋 S 不应该用化学物质或药膏来除去角化组织或胼胝 S 每天检查鞋有无异物 S 每天换袜子，不要穿有破损的袜子 S 由专业人员修剪趾甲、角化组织或胼胝 S 对于枯燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏 S 一 人旦员出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务
致病因素
S 糖尿病患者并发足部溃疡主要原因： S 神经营养障碍：运动神经病变、感觉神经病变、
自主神经病变。 S 缺血 S 感染
4
5
神经营养障碍
S 感觉神经病变：感觉神经营养障碍使触觉和痛觉等保 护性功能减退，易受到外部的损伤，在出现足部病变 时也难以早期觉察，以致溃疡恶化。
S 运动神经病变：运动神经病变可使足内骨间肌萎缩无 力，肌肉失平衡，导致足部构造破坏，如锤状趾、爪 状趾，足弓塌陷等。足部畸形常导致溃疡，90%足部 溃疡发生于受压最大的部位。
9
S
拇外翻
10
S
穿鞋挤压引起的各11 种鸡眼、胼胝和老茧
爪形趾和杵状趾
S
12
诱发因素
S 在糖尿病足中，最早出现的皮肤水疱、外伤、鸡眼、 烫伤、冻伤、甲沟炎及脚癣等诱发因素，由于没有及 时治疗，逐渐扩大而造成了严重肢端坏疽。
S 糖尿病足是由神经病变、肢端缺血、足底压力改变、 感染等因素协同作用而引起，可能其中一种因素起主 要决定作用。血循环正常，或只有轻度缺血，那么足 部感染比较容易控制。有轻度缺血及神经病变，而合 并感染者，预后较好，但常因合并神经病变，感觉障 碍而延误治疗，使病情不断开展而酿成严重后果。
四 临床表现
S 糖尿病下肢血运障碍 S 1.长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供给。通常表现有： S -小腿抽筋 S -足部苍白 S -足趾冰凉、皮肤温度低 S -间歇性跛行 、静息痛 S 2.下肢供血缺乏还将导致足部抵御感染和伤口自愈的能力下降。
18
四 临床表现
糖尿病周围神经病变
S 神经病变可以使足部出现一些异常的感觉，如疼痛、 麻木、灼热、蚁行感、针刺等。
19
神经病变——非常危险
S 当神经受到损害时,它将不能正确的传 导信号。此时，发生严重足病的风险 就会大大提高。
S 足对以下 情况毫无 感觉：
S 割伤
S 烧伤
S 碰伤
S 磨破
S 水疱
20
S 一个星期的图钉！
21
五 临床检查
S 1.实验室检查 S 监测测血糖，了解糖尿病控制情况； S 监测肾功能及尿蛋白，明确有无糖尿病肾病； S 监测血脂、血黏度，明确有无高脂血症、高黏血症； S 对坏疽分泌物型细菌培养及药敏实验，选用敏感抗生素； S 合并感染时监测白细胞计数。
2
二 致病因素
S 高危因素： S 1.神经病变：感觉神经、运动神经和自主神经病变等； S 2.周围血管病变； S 3.以往有糖尿病足病史； S 4.足部畸形，如鹰爪足、Charcot足； S 5.足部胼胝； S 6.患者失明或视力严重减退； S 7.合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭； S 8.老年人，尤其是独立生活者； S 9.不能观察自己足部或感觉迟钝者； S 10.糖尿病知识缺乏者。 3
7
足底压力异常
S 拇外翻，拇囊炎 S 棰状足趾、爪形趾 S 鸡眼、胼胝和老茧 S 足跟痛，平足行走痛 S 足部异常受压、摩擦和溃疡
8
糖尿病足部形态、功能的改变
S 长期的糖尿病可以引起一 些足部形态和功能的改变。
S 这些常见的足病，不仅可 以影响双脚的正常功能， 而且非常容易引发后续的 损伤感染，特别是在保护 不当和穿不适宜的鞋时。
按病情的严重程度和足部溃疡的情况分类
：
15
Wagner分级法
16
TEXAS大学糖尿病足分类分级方法
S 1级 溃疡史 S 2级 表浅溃疡 S 3级 深及肌腱 S 4级 骨、关节
A期 无感染、缺血
B期
感染
C期
缺血
D期 感染并缺血
S 评估了溃疡深度、感染和缺血的程度，考虑病因及病程两个方面。
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25
六 治疗
• 积极控制血糖，将患者血糖控制在空腹血糖低于7.8mmol/L、餐后 血糖低于11.1mmol/L。
• 改善血液循环，控制动脉粥样硬化的进展，促进血管扩张及侧支 循环建立，改善微循环血流，促进溃疡早日修复。 • 控制感染，根据创面分泌物培养及药敏，选用敏感抗生素治疗。 • 支持疗法及纠正其它急慢性合并症，为坏疽的愈合创造条件； • 手术治疗，根据病情采用自体或人工血管转流术、微创血管腔内 介入术、截肢〔趾〕术、自体2干6 细胞移植术等。
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防止纠纷
S 患者常出现：对糖尿病足这一疾病认识不清，期待值过高， 达不到其满意程度。
S 应对：在进展治疗的同时，要使患者了解糖尿病足这一疾 病及其病程特点，告知其糖尿病足的复杂多变，预后效果 可能达不到其预期目标，严重时可致截肢甚至生命危险。
S 重在沟通，防患于未然！
37
S 腹主动脉狭窄及支架植入术后
27
股-膝下腘动脉 人工血管旁路移植
28
远段没有动脉流出道者， 首选干细胞移植
29
并发症处理
感染 糖尿病足感染危及肢体，甚至生命。有资料说明，足感染是 25％-50％的糖尿病患者立即进展截肢手术的直接原因。临 床根据创面细菌培养选择有效抗生素。
糖尿病足感染的临床表现较广，最轻微的发现是蜂窝织炎， 皮肤的炎症表现。主要表现为皮肤发红和皮温高的现象， 而没有皮肤构造的缺陷。当感染侵犯到皮肤层，病原菌可 在损伤部位传播，而且有一定毒力的病原体穿透进入足部 的深层组织。
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三 糖尿病足分类和分级
S 按病因分类： S 1.神经性溃疡：神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。这
种足通常是温暖的，麻木的，枯燥的，痛觉不明显，足部动脉搏动 良好。主要发生在足底部。 S 2.缺血性溃疡：单纯的缺血所致的足溃疡，无神经病变，很少见。 S 3.混合性溃疡：即神经—缺血性溃疡，同时有周围神经病变和周围 血管病变，足背动脉搏动消失，足是凉的，伴有静息痛，足边缘有 溃疡和坏疽。
22
五 临床检查
S 2.无损伤血管检查： S 多普勒动脉节段、膝、膝上、股上四个部位 的动脉压可以大致判定病变部位。
23
踝动脉-肱动脉血压比值(ABI)测定 〕
S 踝肱指数ABI
S 正常
ABI>1.0
S 肢体缺血
ABI<0.9
S 间歇性跛行 ABI 0.6 ～ 0.8
S 一旦发现骨髓炎，必须行彻底的清创术。
31
S 清创目的：
S 除去局部细菌 S 促进愈合 S 确定创口内无过度角化组织和肿瘤存在 S 减轻局部感染 S 清创后注意：检查创面，注意肉芽情况，有无感染和残留
瘢痕组织，保持引流通畅等。
32
S 坏死
S 可发生于供血正常但又神经病变者，亦可因足趾血管被炎 性细胞和脓毒栓子阻塞所致。其特征为局部红肿、发热、 疼痛、皮肤有暗紫色斑等，病死率较高，严重者需截肢或 截趾。
S 自主神经病变：自主神经病变常使肢体远端缺血，足 部无汗，发生皮肤皲裂，导致感染，形成溃疡。
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缺血性疾病
S 糖尿病足血管病变是一种慢性进展性过程，其病理根 底是动脉粥样硬化、微血管基底膜增厚、内皮细胞增 生、红细胞变形能力下降、血小板聚集能力增强、血 液黏度增强等导致的大血管与微循环病变 。
S 约50%的糖尿病患者在发病10年后发生下肢动脉粥样 硬化闭塞性病变，其患病率为非糖尿病患者的4倍。
糖尿病足
S
1
一 定义
S 根据世界卫生组织〔WHO〕的定义，糖尿病足是与局部神经 异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和〔或〕 深层组织的破坏。
S 足部溃疡是糖尿病最常见和最主要的并发症之一。 S 据文献报道，5%-10%的糖尿病患者有不同程度的足部溃疡，
足部溃疡多发生于糖尿病发病10年以后；45%的糖尿病患者 会发生足部神经障碍性病变，多发生于糖尿病病程超过20年 者；1%的患者需要截肢治疗，其截肢率是非糖尿病患者的15 倍。
S 静息痛
ABI <0.6
S 严重缺血、 ABI<0.5
S 溃疡、坏疽
24
S 3.影像学检查
S 下肢超声彩色多普勒检查：观察血管管壁、管腔、内－ 中膜厚度及斑块大小、血流情况。
S 血管造影〔包括数字减影血管造影、CT动脉造影、核磁 共振动脉造影〕：明确受损动脉病变的范围、程度和性 质。
S X线检查：可发现肢端骨质疏松、脱钙、骨髓炎、骨质破 坏、骨关节病变及动脉钙化，亦可发现肢端气性坏疽感 染时软组织改变。
30
S 糖尿病足感染在深部组织可表现为亚临床病症的骨髓炎，并 经窦道形成浅组织感染，所产生的炎性液体，可顺筋膜流至 组织外表，发生慢性感染。在这一过程中，患者常因神经病 变无视可能存在的骨骼病变。当窦道发生引流不畅是，急性 感染可阻塞窦口，很快产生腔内脓肿。随着病情进展，严重 可致患足皮肤、筋膜和肌肉的坏死，甚至感染加重导致截肢 及脓毒血症危及生命。
33
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35
对高危足患者进展教育的内容
S 每天检查足，包括足趾间 S 定期洗脚，仔细擦干，特别是脚趾之间 S 洗脚水的温度应该低于37度 S 防止赤足走路或赤足穿鞋 S 不应该用化学物质或药膏来除去角化组织或胼胝 S 每天检查鞋有无异物 S 每天换袜子，不要穿有破损的袜子 S 由专业人员修剪趾甲、角化组织或胼胝 S 对于枯燥的皮肤，应该使用润滑油剂或护肤软膏 S 一 人旦员出现水疱、开裂、割破、抓破或疼痛，患者应立即告知医务
致病因素
S 糖尿病患者并发足部溃疡主要原因： S 神经营养障碍：运动神经病变、感觉神经病变、
自主神经病变。 S 缺血 S 感染
4
5
神经营养障碍
S 感觉神经病变：感觉神经营养障碍使触觉和痛觉等保 护性功能减退，易受到外部的损伤，在出现足部病变 时也难以早期觉察，以致溃疡恶化。
S 运动神经病变：运动神经病变可使足内骨间肌萎缩无 力，肌肉失平衡，导致足部构造破坏，如锤状趾、爪 状趾，足弓塌陷等。足部畸形常导致溃疡，90%足部 溃疡发生于受压最大的部位。
9
S
拇外翻
10
S
穿鞋挤压引起的各11 种鸡眼、胼胝和老茧
爪形趾和杵状趾
S
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诱发因素
S 在糖尿病足中，最早出现的皮肤水疱、外伤、鸡眼、 烫伤、冻伤、甲沟炎及脚癣等诱发因素，由于没有及 时治疗，逐渐扩大而造成了严重肢端坏疽。
S 糖尿病足是由神经病变、肢端缺血、足底压力改变、 感染等因素协同作用而引起，可能其中一种因素起主 要决定作用。血循环正常，或只有轻度缺血，那么足 部感染比较容易控制。有轻度缺血及神经病变，而合 并感染者，预后较好，但常因合并神经病变，感觉障 碍而延误治疗，使病情不断开展而酿成严重后果。
四 临床表现
S 糖尿病下肢血运障碍 S 1.长期糖尿病可以影响下肢和足部的血流供给。通常表现有： S -小腿抽筋 S -足部苍白 S -足趾冰凉、皮肤温度低 S -间歇性跛行 、静息痛 S 2.下肢供血缺乏还将导致足部抵御感染和伤口自愈的能力下降。
18
四 临床表现
糖尿病周围神经病变
S 神经病变可以使足部出现一些异常的感觉，如疼痛、 麻木、灼热、蚁行感、针刺等。
19
神经病变——非常危险
S 当神经受到损害时,它将不能正确的传 导信号。此时，发生严重足病的风险 就会大大提高。
S 足对以下 情况毫无 感觉：
S 割伤
S 烧伤
S 碰伤
S 磨破
S 水疱
20
S 一个星期的图钉！
21
五 临床检查
S 1.实验室检查 S 监测测血糖，了解糖尿病控制情况； S 监测肾功能及尿蛋白，明确有无糖尿病肾病； S 监测血脂、血黏度，明确有无高脂血症、高黏血症； S 对坏疽分泌物型细菌培养及药敏实验，选用敏感抗生素； S 合并感染时监测白细胞计数。
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二 致病因素
S 高危因素： S 1.神经病变：感觉神经、运动神经和自主神经病变等； S 2.周围血管病变； S 3.以往有糖尿病足病史； S 4.足部畸形，如鹰爪足、Charcot足； S 5.足部胼胝； S 6.患者失明或视力严重减退； S 7.合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭； S 8.老年人，尤其是独立生活者； S 9.不能观察自己足部或感觉迟钝者； S 10.糖尿病知识缺乏者。 3
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足底压力异常
S 拇外翻，拇囊炎 S 棰状足趾、爪形趾 S 鸡眼、胼胝和老茧 S 足跟痛，平足行走痛 S 足部异常受压、摩擦和溃疡
8
糖尿病足部形态、功能的改变
S 长期的糖尿病可以引起一 些足部形态和功能的改变。
S 这些常见的足病，不仅可 以影响双脚的正常功能， 而且非常容易引发后续的 损伤感染，特别是在保护 不当和穿不适宜的鞋时。