伤寒论太阳病(课堂PPT)

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思考：
• 桂枝汤证和麻黄汤证的比较。（从主症、病机、治法、药 物组成四个方面）
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4.太阳腑证
（1）太阳蓄水证
蓄水证是外邪随太阳经脉入里，影响气化功能， 导致水道失调，邪与水结而形成的。
成因 太阳病治不得法，邪气循经入腑，干扰膀胱气 化功能。 太阳之气抗邪于表，饮水过多，水液内流，抑 制膀胱气化功能。
风寒外袭
卫气受遏 经气不利
恶寒 头项强痛
正气奋起抗邪 邪正抗争于体表
发热 脉浮
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（1）太阳中风证
太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中 风。（2）
太阳中风证的提纲是发热、汗出、恶风、脉缓。
风邪袭表
风阳伤卫阳，两阳相争
发热
卫阳被伤+风性疏泄
汗出
卫阳被伤+腠理疏松
恶风
邪在表+营阴伤
脉浮缓
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（1）太阳中风证
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麻黄汤证
35、太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风， 无汗而喘者，麻黄汤主之。
• 麻黄三两，去节 桂枝二两，去皮 甘草一两，炙 杏仁 七十个，去皮尖
• 上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药， 煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须歠粥， 余如桂枝法将息。
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麻黄汤证
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5.结胸证
结胸证是邪气入内和有形痰水结于胸膈和脘腹， 以胸腹部胀满疼痛，尤其是腹部按之硬满，疼痛， 甚则拒按，脉沉或滑为主要表现的病证。
成因 因误下邪热内陷；或未经误下，邪热内入；或 水饮寒邪内结，或血与热结，络脉被阻。
分类 热实结胸、水结胸、痰热结胸、小结胸、寒实 结胸、血结胸。
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（1）热实结胸
• 2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方为桂 枝汤。
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桂枝汤的灵活应用
• 43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子 汤主之。
• 45、太阳病，先发汗不解，而反下之，脉浮者不愈。浮为 在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外 则愈，宜桂枝汤。
• 47、伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗， 宜桂枝汤。
胸满胁痛者，与小柴
• 1）太阳阳明合病，太阳见症典型，“喘而胸满”——先表 后里，用麻黄汤。
• 2）太阳病日久，表实证仍典型，“脉但浮”——仍用麻黄 汤；
另： 太阳病日久，邪去正虚，“脉浮细而嗜卧”
——病将愈； 太阳病日久，转入少阳，“胸满胁痛”
——小柴胡汤。
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（2）足太阳膀胱腑
膀胱有藏津液，司气化 的功能。
膀胱的气化功能，表现 在两个方面：
一是阳气的化生和输布； 二是参与水液代谢。
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（3）太阳阳气
太阳阳气敷布的部位， 主要是在体表。其在体表 的功能主要有三：
一是温煦体表； 二是管理汗孔开合； 三是防御外邪。
——太阳主表而统营卫
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太阳阳气化生于下焦
• 主症：发热，恶风，无汗；喘；头痛，身疼，腰痛，骨节 疼痛（麻黄八证），脉浮紧。
• 病机：风寒外束，卫强营郁，肺气失宣 • 治法：发汗解表，宣肺平喘 • 方药：麻黄汤
君：麻黄 臣：桂枝 佐：杏仁 使：炙甘草 • 调护法：温覆取微汗，不需啜热粥，以防发汗太过。
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麻黄汤的灵活运用
• 36、太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。 • 37、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设
营郁——寒邪内郁营血，使气血涩滞，经脉拘挛，而 出现了全身的疼痛。
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太阳中风证与太阳伤寒证的比较
中风——病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫不和 。以发热、汗出、恶风、脉浮缓为主症，属太阳表虚 证。
伤寒——病机是寒邪闭表，卫闭营郁。以恶寒、 发热、无汗、身痛、脉浮紧为主症，属太阳表实证。
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（3）太阳温病
基本病机是风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。
卫强——风阳邪气侵袭肌表，卫阳因抗邪而浮盛于外 ，两阳相争。卫阳病理性的亢奋而浮盛于外，卫分邪 气亦盛，故称“卫强”。
营弱——卫阳被伤，卫外失固，再加之风性疏泄，使 营阴外越，导致汗出伤营，而致营阴不足，称为“营 弱”。
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（2）太阳伤寒证
太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛 ，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（3）
• 3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜用桂 枝汤解表。（有喘的兼症，加厚朴、杏子）
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桂枝汤的灵活应用
• 53、病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以 卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其 汗，荣卫和则愈。宜桂枝汤。
• 4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。
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桂枝汤的灵活应用 • 54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和
发热，汗出，恶风， 头项强痛，脉浮缓。
恶寒发热，无汗而喘 ，全身疼痛，脉浮紧 。
发热恶寒，阵发发作 如疟状，身痒，面赤 。
小便不利，渴欲饮水 ，少腹苦急，伴有表 证。
如狂或发狂，少腹急 结或硬满。
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4.太阳经证 太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）
太阳病的基本表现是脉浮、头项强痛、恶寒、发热。
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病机：外邪入里或部分入里，三焦气化失司，水 饮内停，膀胱气化不利。
膀胱气 化不利
兼表证 发热、恶寒 津液不能输布 口渴不欲饮或水入则吐 水饮上犯清宫 头晕目眩 膀胱气化失司 小便不利，小便少 水蓄下焦 少腹苦里急
治疗：蓄水证当化气利水，兼以解表，方用五苓 散。
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太阳蓄水证（太阳腑证） 五苓散证
由实热积聚肠胃所致，主症心下痛，按之石硬， 甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，脉沉或沉紧， 舌红苔黄腻。可伴有轻度潮热，舌燥口渴，不大便 等症。
治宜泻热逐水，用大陷胸汤。
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（2）水结胸
由水气与热邪结聚于胸胁所致，症见胸胁胀满疼 痛，但头微汗出，身无汗，或伴小便不利，大便难 等症。
发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。（72） 中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水 入即吐者，名曰水逆，五苓散主。（74）
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1）汗后胃津不足，出现口渴、烦躁不得眠——少少与饮水
2）五苓散证（蓄水证）
主症： 表——微热，脉浮； 里——消渴（烦渴），小便不利，严重者渴欲饮水，
水入即吐（水逆）。
在《伤寒论》中的太阳病，主要涉及到的是足 太阳膀胱经和足太阳膀胱腑，以及体表阳气被风 寒邪气所伤的病变。
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（1）足太阳膀胱经
其脉上连风府与督 脉相通，沟通了太阳和 督脉的联系；下络肾而 属膀胱，沟通了太阳与 少阴的表里关系。
足太阳经别属膀胱 络肾，散步于心，既加 强了膀胱与肾表里关系 的联络，也沟通了膀胱 和心的联络。
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桂枝汤的灵活应用 • 42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 • 1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。
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桂枝汤的灵活应用
• 44、太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者， 宜桂枝汤。
• 56、伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便 清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄， 宜桂枝汤。
病机： 三焦气化不利，水气内停，可兼表邪未尽
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治法：通阳化气利水
方药：五苓散 泽泻（量最大）、猪苓、茯苓——淡渗利水 茯苓、白术——健脾制水 桂枝——通阳化气，兼解表
剂型及注意点： ①散剂； ②“以白饮和服方寸匕（6—9克？）”； ③“多饮暖水”助汗出。
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（2）蓄血证
蓄血证是外邪由表入里，热邪与血结于下焦， 出现少腹急结，下血，神志如狂，发热等症状的疾 病。
膀胱在肾阳的温煦作用下通过气化作用化生阳 气，此阳气通过膀胱经脉和三焦向体表输布。
太阳阳气补充于中焦
太阳阳气的不断消耗，必须依赖中焦脾胃所摄 入的水谷精微之气不断地补充能量。
太阳阳气宣发于上焦
太阳阳气虽然通过足太阳膀胱经脉和三焦向体 表输布，但要分布于体表，还要依赖上焦肺气的 宣发作用。
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2.太阳的病理
病证述要
一、太阳病
外感类
太阳病是外感病的初起阶段，是外邪侵犯人体 肌表营卫、太阳膀胱经脉等部位，导致卫气受遏， 经气不利，卫气奋起抗邪的病理变化。
太阳病的基本表现是发热、恶寒、脉浮。
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1.太阳的生理
“太阳”的本义是指强大的阳气，因此也称 “巨阳”。
在《黄帝内经》里，用太阳来命名小肠经、小 肠腑和膀胱经、膀胱腑。
太阳病的成因 （1）风寒外袭； （2）少阴之邪外出太阳 少阴寒盛伤阳证，阳气恢复，阴病出阳，脏邪 还腑，邪气外出太阳。 少阴热化证，正气恢复，邪气外出太阳。 太阳病的病位 足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑、太阳所主的肌 表营卫
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3.太阳病的分类
太阳经证 太阳病证
太阳腑证
太阳中风证 太阳伤寒证 表郁轻证 太阳蓄水证 太阳蓄血证
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桂枝汤证
主症：恶寒（恶风），发热，汗出，脉浮缓 可见症：头痛，鼻鸣，干呕，脉数、弱、虚、洪大等 病机：风寒袭表，卫强营弱 治法：调和营卫，祛风解肌 方药：桂枝汤
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桂枝汤方
桂枝三两，去皮 芍药三两 甘草二两，炙 生姜 三两，切 大枣十二枚，擘
上五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓， 适寒温，服一升。服已须臾，啜歠热稀升余，以助药力。 温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流 离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂。若 不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其间。半日许，令 三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽， 病证犹在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三剂，禁生 冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
成因 太阳表邪不解，邪气循经入腑化热，和血结于 下焦。
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热与血 结于下焦
少腹经脉不通
少腹急结
血分灼热上扰心神 其人如狂
表邪未解，卫气抗邪
发热或身热
瘀热灼伤脉络
出血
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蓄血证的治疗
蓄血证的治疗以祛邪祛瘀为主，可用活血化瘀、破血 逐瘀、凉血散瘀等治法。
活血化瘀：桃核承气汤 破血逐瘀：抵当汤、抵当丸 凉血散瘀：犀角地黄汤等
也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。
• 5）卫气不和（虚弱），易感外邪，用桂枝汤。
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桂枝汤的灵活应用
1）太阳病，外感风寒，正气较弱，用桂枝汤。 2）表里同病，以表证为主，治疗上当先解表，代表方 为桂枝汤。 3）太阳病，经治疗（发汗或误下）后，仍有表证，宜 用桂枝汤解表。 4）营卫不和的自汗，用桂枝汤。 5）卫气虚弱，易感外邪，用桂枝汤。
太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。（3 ） 太阳温病的提纲是发热，口渴，不恶寒。
温热邪气 侵犯肺卫
卫阳与温热相争
发热
温邪伤津耗阴
口渴
温邪伤阴为主，阳气未伤
不恶寒
如伴风邪，可微恶寒
微恶寒
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太阳伤寒证、太阳中风证、太阳温病的比较
中风、伤寒、温病皆属外邪所致的疾病： 中风——发热、汗出、恶风、脉浮缓。 伤寒——发热、身痛、恶寒、脉浮紧。 温病——发热而渴，不恶寒，（脉浮数）。
太阳伤寒证的提纲是发热、恶寒、无汗、脉浮紧。
寒邪袭表
卫阳被伤，温煦失司 恶寒
卫阳奋起，达表抗邪 发热
营卫气血凝滞，筋脉拘挛
体痛
正气不能顾护于里
呕逆
寒主收引，筋脉拘挛
脉浮紧
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（2）太阳伤寒证
基本病机是寒邪袭表，卫闭营郁。
卫闭——寒为阴邪，寒邪闭表，卫阳被闭郁，它的临 床特征，一个是卫郁以后出现的发热，一个是卫闭以 后表现的无汗。
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桂枝汤方
桂枝——辛温祛风解表 芍药——酸收益营敛阴
桂枝+甘草——辛甘通阳 生姜助桂枝发散风寒
芍药+甘草——酸甘化阴 大枣助芍药益阴和中
桂枝+芍药——调和营卫（气血，阴阳）
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桂枝汤的煎服法及药后护理
1）只煎头煎，加水多，药量较大。 2）根据实际情况服药。先服三分之一，汗出病愈可不 再服；不效可连续服药。 3）喝热粥，温覆，以助药力。 4）发汗要适度。“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令 如水流漓”。 5）药后忌口。“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、 臭恶等物”。忌刺激性和不易消化的食物。
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太阳经证的治疗
太阳病以病邪在表，病在早期为特征，故以祛邪为治 疗原则，解表是治疗大法。
太阳病
太阳中风→桂枝汤 辛温发汗
太阳伤寒→麻黄汤
辛凉透表：太阳温病→桑菊饮、银翘散
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桂枝汤证
太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者 ，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕 者，桂枝汤主之。（12）
太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。 （13）
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出， 欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
阳浮:卫强,风寒束表，卫气浮于外，与邪气抗争而 发热。 故“阳浮者，热自发”。
阴弱：荣弱，因卫气浮于外，不能固守，营阴外泄 而汗出。在加上风邪开泄，腠理不固。故“阴弱者，汗 自出”。