传统经典术式治疗腰椎间盘突出症的疗效

传统经典术式治疗腰椎间盘突出症的疗效

传统经典髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症具有术后疗效确实、并发症少、复发率低的优点，是治疗腰椎间盘突出症可靠而有效的方法。

标签：腰椎间盘突出症；传统经典术式；疗效

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常见病、多发病，是腰腿痛的常见原因，严重危害人类健康，约10%的患者需要手术治疗，国内每年手术治疗人数约为120人/百万人。自1934年Mixter和Barr首次证实LDH是引起腰腿痛的重要原因并成功地施行第一例髓核摘除手术以来的80年间，该术式从早期的全椎板切除到半椎板切除，又逐渐演变到开窗式髓核摘除术。随着内窥镜及内固定等新技术、新材料应用于腰椎间盘突出症的手术治疗，临床工作者对传统经典术式的疗效及并发症产生了一定的质疑。那么，传统经典术式的疗效究竟如何？现将近年相关文献综述如下。

1 总体疗效

腰椎间盘突出症术后随访依据时间可分为近期、中期、长期和超长期随访。

①近期随访的疗效为96.8%[1]；②中期随访（术后3～4年）的疗效与近期相似，优良率保持在80%～90%。Pappas[2]等术后中期随访发现，自由职业和白领工作者优良率为96%，而工人优良率为74%；③长期随访（术后10年内），Weber[3]术后随访59例10年报告，4年优良率为85%，10年优良率为91%，其中优占1/3，良占2/3。刘学勇等对因LDH而首次行后路腰椎间盘摘除术的118例患者随访3～11年，应用Rlland、Greenough标准判定手术成功率分别为86.44%及91.53%；④超长期随访（术后10年以上），Davis[4]的984例术后患者平均10.8年的随访结果肯定了开窗式髓核摘除术的长期疗效。Loupasis[5]对101例患者术后平均12.2年随访优良率为96%。Kim[6]的14年随访优良率为91.5%。国内侯树勋等平均12.7年的超长期随访发现开窗组与半椎板切除组优良率达到80%以上。郭继东等[7]近期对143例单纯行开窗式髓核摘除术的患者行平均12.7年的随访发现，优良率为83.2%。

2 对腰椎间盘退变的影响

腰椎间盘突出症本身就是椎间盘退变性疾病，术前椎间盘退变严重的患者术后效果不佳。这可能与此类患者术前存在严重的椎间隙狭窄和不稳、术中减压范围大、术前术后卧床时间久导致肌肉力量减弱等因素有关。椎间盘摘除术后椎间隙变窄的现象Naylor等在1974年就有过较为系统的描述。Pope等临床研究发现患者随访时的临床表现与椎间隙高度的丢失程度无关。Yorimisu等随访时同样发现4%的患者影像资料显示椎间隙狭窄，但无相应临床症状。郭继东[7]以不受放大率影响的椎间隙高度指数和高度比为测量对象，探讨其与术后JOA和ODI评分的关系，证实手术节段椎间隙高度的丢失与临床疗效之间无显著相关性。

3 术后腰椎不稳及继发性椎管狭窄

腰椎不稳的定义和诊断标准一直存在争议。Panjiabi[5]提出维持脊柱稳定的三个子系统：由椎骨、椎间盘、韧带组成的被动稳定系统；由肌肉及韧带组成的主动稳定系统；神经调节系统。其中被动稳定系统的主要作用不是承受载荷，而是在脊柱运动的最后阶段起传递信息的作用[9]。在腰椎稳定中起主要作用的、将腰椎运动范围稳定在生理范围内的是由肌肉组成的主动稳定系统。体外实验发现，去除肌肉仅保留韧带的腰椎承受88N的压力即出现不稳定，而活体腰椎则能承受2600N的压力，这证实肌肉的收缩及肌张力在稳定腰椎的过程中起主要作用。

实验研究表明，对被动稳定系统结构的有限破坏并不会导致腰椎不稳症的出现。李桂兰等对尸体标本的实验证明，黄韧带半切断或全部切断，对切断节段的ROM在10.0N°M的生理载荷下均无明显影响。李慧友等发现，切除小关节内侧1/3后，各种载荷方式下的腰椎活动范围均无明显增加。候铁胜发现正常情况下，载荷传递主要通过椎体的中间部位，而髓核摘除术后，载荷传递主要通过椎体两侧方。根据Pauwels的骨组织代谢与应力的相关理论，侧方承载的增加，将引起椎体侧缘骨质增生，从而恢复腰椎运动节段的稳定。

靳安民等对5324例行开窗式髓核摘除术患者随访时（术后0.5～14年）行动力位X线摄片，提示椎间隙不同程度变窄，但未见腰椎失稳与腰椎滑脱。王子平对119例行单一节段一侧椎板开窗术式患者行中、长期随访，亦无腰椎不稳发生。诚然，腰椎不稳是造成术后坐骨神经痛消失而腰痛持续存在的原因之一，但随访发现虽然很多影像资料提示腰椎不稳的可能，但患者并无相应的临床表现。而对于腰椎不稳与腰椎管狭窄，国内较早的一组1741例大宗病例总结总共发生23例（1.3%），近期一组7235例大样本结果显示腰椎不稳为39例（0.54%），继发椎管狭窄36例（0.50%）。以上结果表明单纯髓核摘除术后远期腰椎不稳及继发性椎管狭窄发生是小概率事件。

4 术后其他并发症

靳安民等对1983年～2003年7235例小切口开窗髓核摘除术及椎管减压患者统计后发现，并发症发生率为4.32%。椎间盘摘除术感染国外发生率在0.1%～4%，国内报道在1%～12.5%左右。腹部大血管损伤在国内鲜有报道，De Saussure 报告称近6000例腰椎间盘手术，仅发生1例血管损伤并发症。腰椎间盘突出症手术硬脊膜损伤发生率在1.6%～7.5%。Frymoyer报告在未行脊髓造影行椎间盘切除术经MRI检查发生粘连性蛛网膜炎为1.6%和3%。对于有冠心病等基础疾病的患者，术中可因急性发作导致心房、心室节律紊乱，甚而心肌梗死发生死亡。术中脑缺血和脑卒中发生率约为0.02%～0.005%。

5 术后复发率与再手术的疗效

按照目前國际上广泛接受的评价方法，椎间盘突出复发定义为术后疼痛缓解6个月以上再次出现神经症状，同时影像学检查证实有明确压迫存在。Kim[6]报

告一组年龄在20～39岁的241个病例，平均随访8.5年，复发率在7.9%，Loupasis[7]报道髓核摘除术后再手术率为7.3%，其中1/3为椎间盘突出症复发。国内文献报道术后复发率为2%～9%。青少年患者术后再手术率明显高于年长患者。复发的原因传统认为是由于椎间不稳，导致再次出现机械性压迫所致，最近的基础研究认为术后的椎间盘内可能存在正常间盘没有的免疫复合物和巨噬细胞，巨噬细胞分泌的某些活性物质，如IL2、IL6等本身就有明显致痛作用。

SUK[10]认为传统的髓核摘除作为翻修手术治疗复发性腰椎间盘突出症与首次手术相比显示了满意的结果，再次的髓核摘除作为治疗的首选。郭炯炯等对51例LDH再次行开窗髓核摘除术，平均随访146.8个月，优良率为70.6%，患者总体满意率为78.4%。车艳军等认为对于术后因椎间盘突出所致根性痛而复发的患者，开窗术有着明显的疗效，但对椎间盘突出症伴随的腰痛治疗效果不明显。

总之，传统经典术式具有疗效确切，术后复发率、并发症发生率低的优点，并且是再次手术的首选术式，这应该是其自发明之日起一直被广泛应用于临床的重要原因。

参考文献：

[1]胥少汀，葛宝丰.实用骨科学[M].北京：人民军医出版社，1999：1511-1523.

[2]Pappas CTE，Harrington T，Sonntag VKH.Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations[J].Neurosurgery，1992，30：862.

[3]Weber H.Lumbar disc herniarin：a controlled，prospective study with ten years of observations[J].Spine，1983，8：131.

[4]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discss[J].J Neurosurg 1994；80：415-421.

[5]Loupasis GA，Stamos K，Katonis PG，et al.Seven-to 20year outcome of lumbar discectomy.Spine，1999，24：2313-2317.

[6]Kim Min Seok，Park Kun-Woo，Hwang Chang ju，et al.Recurrence Rate of Lumbar Disc Herniation After Open Discectomy in Active Young Mens[J].Spine，34（1）：24-29.

[7]郭繼东，侯树勋.椎板开窗髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症10年以上随访的疗效评价[J].中国骨伤，2013，26（1）：24-28.

[8]Sharma M，Langrana NA，Rodriguez J.Role of ligaments and facets in lumbar spinal stabilitys[J].Spine，1995，20（8）：887-900.

[9]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumbar disc hemiation：results