郑州市基本医疗保险申请表(重特大疾病门诊病种)
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郑州市基本医疗保险申请表（重特大疾病门诊病种）
医院编号：
（盖章）
年
月
日
姓 名
性 别
年Байду номын сангаас龄
人员类别
身份证号
联系电话
选择定点医院
申请人签名
申请病种名称
申报病种情况（符合鉴定标准诊断、症状、体征、检查结果）
住院医院名称
病案号
出院时间
0000-00-00
初审专家签名：
鉴定结果
终审专家签名： 年 月 日
审批意见
备注
注：
1、此表一式两份，由申报医院初审专家组医师根据申请人就医资料填写申报病种情况并签名;
2、此表只能填报一个病种，填报两个及以上病种的，视为无效申报。
医院编号：
（盖章）
年
月
日
姓 名
性 别
年Байду номын сангаас龄
人员类别
身份证号
联系电话
选择定点医院
申请人签名
申请病种名称
申报病种情况（符合鉴定标准诊断、症状、体征、检查结果）
住院医院名称
病案号
出院时间
0000-00-00
初审专家签名：
鉴定结果
终审专家签名： 年 月 日
审批意见
备注
注：
1、此表一式两份，由申报医院初审专家组医师根据申请人就医资料填写申报病种情况并签名;
2、此表只能填报一个病种，填报两个及以上病种的，视为无效申报。