放疗的常见并发症及处理

放疗的常见并发症及处理
皮肤反应与损伤
⏹急性
•I度（干性皮炎）：20Gy时可有红斑、充血、潮红，伴烧灼和刺痒感，30Gy后逐渐变成暗红，有表皮脱屑；
•II度（湿性皮炎）：40Gy后可见充血、水肿、水泡形成、糜烂，有渗出液；
•III度（放射性溃疡）：75Gy后可发生边界清楚、底部光滑的火山口型溃疡，表面可有灰白色坏死组织覆盖，伴剧痛。

⏹慢性
•治疗后数月甚至数年后出现；
•表皮萎缩变薄，浅表毛细血管扩张，有色素沉着、脱屑、皮肤搔痒，易受损溃破；
•易发生蜂窝组织炎，表现为高热、局部红肿热痛等，抗炎治疗有效，易复发；
•晚期放射性溃疡：照射区皮肤保护不利或损伤未愈发展而成，可破坏深部组织，甚至累及骨组织，出现坏死性骨髓炎。

⏹预防
•保持皮肤干燥、清洁；
•避免理化刺激：放疗中禁用湿敷、热敷、化妆品及有刺激性的药膏，避免烈日曝晒和严寒冷冻，不要剃须，衣领要软；
•禁忌搔抓、按摩，避免外伤。

⏹处理原则
•干性反应：可不处理或1%冰片滑石粉涂抹；
•湿性反应：暂停放疗，局部清洁暴露、涂抹龙胆紫、2%硼酸软膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；
•放射性溃疡：局部VitB12外敷；伴感染者作细菌培养，选择敏感抗生素湿敷；反复换药，清除坏死组织，促进肉芽生长和愈合；药物治疗无效者可切除皮损，行皮片或皮瓣移植等。

口咽粘膜反应
⏹一般在放疗2～3周时最严重，多数可自行缓解；
⏹表现：充血－白斑－融合成片－浅表溃疡，可有伪膜；
⏹症状：口咽部不适或疼痛、吞咽疼痛和声音嘶哑等。

⏹急性粘膜损伤的分级：
•0级：无变化；
•1级：充血，可有轻度疼痛，无需止痛药；
•2级：片状粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛药；•3级：融合的纤维性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉药；
•4级：溃疡、出血、坏死。

⏹预防
•保护喉，戒烟酒，避免过冷、过热及刺激性食物；
•进半流质高蛋白饮食，保持口腔清洁；
•加强局部处理：含漱剂如洗必泰、5%碳酸氢钠等，局部止痛消炎含化药物如华素片、银黄含片等，石蜡油滴鼻液等；
•预防真菌感染：如念珠菌感染。

⏹处理
•1、2级反应，可口服清热解毒药、消炎止痛药、局部抗炎剂喷涂等；
•3级反应：局部用药+抗生素及激素；
•4级反应：暂停放疗，抗炎，补液，清热解毒中药；
•自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋庆大霉素24万单位＋生理盐水500ml；
•咽痛合剂滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普鲁卡因5ml＋板蓝根注射液4ml；
•重组人表皮生长因子（rhEGF）：金因肽、贝复济局部应用，可促进溃疡愈合。

头颈部反应
▪面颈部水肿：一年左右可逐渐消退，硬性水肿易发生感染，治疗用抗生素＋激素；
▪中耳炎及听力减退：抗炎治疗、耳咽管通气等可减轻症状；
▪张口困难：咀嚼肌和颞颌关节纤维性强直所致，早期经功能锻炼后可恢复；
▪发音变化：照射3～4周后声音嘶哑，60～70Gy时可失声，结束后3～4周可恢复；
▪放射性龋齿和颌骨坏死：
•放疗前作常规口腔处理，拔牙者10～14天后再行放疗；
•放疗后1年内不宜拔牙；
•放射性龋齿多发生在牙颈部，常致牙体断裂，残根可引起感染，可予消炎和止痛等对症处理；
•放射性骨髓炎或骨坏死：死骨清除、抗炎及高压氧治疗。

▪甲状腺功能低下：
•全颈照射包括双侧甲状腺可出现；
•儿童、年轻女性更敏感；
•表现：乏力、头晕、全身水肿等；
•甲功：T3、T4降低，TSH正常或升高；
•长期TSH升高可诱发甲状腺癌；
•甲低治疗：根据症状补充甲状腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3个月减量或停药。

中枢神经系统
⏹即时反应：
•放疗3～4次时出现；
•是脑、脊髓受到照射后一过性充血、水肿的表现，可加重原有的颅内或椎管内高压的症状；
•预防和处理：放疗开始同时应用脱水剂、激素及利尿剂可避免或减轻这种反应；
⏹早发性延迟反应：
•放疗后数周至3～4个月出现；
•表现：嗜睡、头晕、脑脊液中细胞数和蛋白稍增高，有时伴低热；•可不作处理，2周左右可恢复；
•不要误认为肿瘤复发而再次手术；
⏹晚发性延迟反应：
•小野50Gy、大野40Gy的常规分割放疗下极少发生；
•放射性脊髓炎：
•放疗后数月～1年后发生；
•早期症状：一侧或双侧肢体感觉异常，低头曲颈时有触电样感觉；•多数可恢复，少数可发展为典型或不典型脊髓半截症或截瘫；
•放射性脑坏死：
•有时很难与肿瘤复发鉴别，
•临床表现为逐渐加重的嗜睡、记忆力及智力减退、颅神经麻痹及头痛、恶心、呕吐等颅内高压症；
•精神症状：1～7年后可出现呆滞、定向障碍、答非所问等；
▪处理
•预防是关键；
•治疗：
•早期用大剂量激素、B族维生素、血管扩张剂、能量合剂和脱水剂；•高压氧治疗对感觉异常者有效，对已有运动障碍者无效；
•一旦出现脑坏死可考虑手术探查（切除或减压）。

呼吸系统
⏹气管及支气管
•程度不等的刺激性干咳；
•轻者口服止咳药物，重者同时给予抗炎药物静滴；
•反应严重者可暂停放疗。

⏹放射性喉水肿
•表现：咳嗽、声嘶、咽痛、呼吸困难等；
•处理：止咳镇痛药物、抗生素及激素、金因肽或贝复济、地米10mg+庆大24万单位+ NS250ml雾化吸入；严重者停放疗，必要时气管切开；
•预防性气管切开：不作常规，对于声门下区癌、呼吸困难、双侧声带麻痹或较大肿瘤者应考虑；
•软骨受侵、合并感染时可加重；
•治疗后6个月仍水肿者，应考虑肿瘤残留或复发。

⏹肺
•胸部肿瘤放疗后，肺组织受到损伤引起的肺部炎症反应，分为急性和慢性两个阶段；
•急性放射性肺炎：
•渗出性炎症，放疗3～4周时出现；
•表现：刺激性干咳、低热、盗汗及呼吸困难；
•治疗：大剂量激素、抗生素和吸氧等。

•慢性放射性肺纤维化：
•放疗后3～6个月出现，
•表现：刺激性干咳、气促，活动后加剧；胸痛；可伴有低热；重症者可出现严重呼吸困难、紫绀、肺功能减退，可持续多年；•高危因素：慢性气管炎、肺气肿患者，合用化疗药物如BLM、CTX、ADM、MMC等易发生；
•查体：多无阳性体征；肺纤维化较广泛时，呼吸音减弱，可闻及捻发音；如继发感染，可闻及干、湿性罗音，偶有胸膜摩擦音；伴发肺心病时，可有右心衰竭体征；
•Ｘ线检查：照射野内出现片状、网状、条索状或团块状致密阴影；气管、心脏可向患侧移位，同侧横膈抬高；正常肺组织代偿性肺气肿；有肺动脉高压时，表现为肺动脉段突出或右心肥大；常有胸腔积液征。

•治疗：
•对症支持：止咳祛痰、VitC、能量合剂等；
•激素：放射性肺炎患者可口服强的松或地塞米松，重症者静滴地塞米松；
•吸氧：缓解症状，改善低氧血症；
•抗生素：适当应用可预防继发感染，已合并感染时，加用敏感抗生素。

心脏损害
⏹心脏损伤的剂量阈值为45～50Gy；
⏹最显著的特征是心包积液；
⏹主要表现为胸痛、胸闷、腹痛、恶心、呕吐、发热及心电图异常；慢性心包积液可伴呼吸困难、肝脏肿大；还可发生放射性心肌炎、冠状动脉粥样硬化等变化；
⏹合用蒽环类化疗药物时易发生；
⏹治疗：对症支持、激素、心包穿刺或心包切除。

消化系统
⏹唾液腺
•10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分发生变化（pH值降低）；
•超过40Gy则分泌功能完全抑制，且不易恢复，因此，放疗中因尽量保护部分唾液腺；
•口干舌燥者可用中草药治疗，也可用催涎剂舒雅乐（sialor）。

⏹食管
•10～20Gy时粘膜充血水肿，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy时炎症浸润肌层，症状加重；
•应向患者解释此反应为放疗的必然过程，不是病情的加重，嘱进流质，避免理化刺激；
•轻者多饮水，可不做处理或庆大霉素＋2%利多卡因含咽；重者给予抗炎药物静滴，必要时给予止痛剂，剧烈疼痛者可暂停放疗；•外侵及溃疡型食管癌易引起穿孔及出血，应减少每次照射量。

⏹胃
•上腹部放疗时易发生急性放射性胃炎；
•表现：恶心、呕吐、食欲减退等；
•改善饮食习惯；
•服用维生素B6、解痉、止吐药可缓解。

⏹肠道
•急性放射性肠炎：
•腹部照射时易发生；
•症状：恶心、呕吐、痉挛性腹疼及腹泻，偶有出血、梗阻、穿孔或瘘管形成；
•治疗：思密达、丽珠肠乐，并发感染时可用氟哌酸、黄连素等；•急性放射性直肠炎：思密达3g＋肾上腺素0.5g＋氢考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌肠。

⏹迟发性直肠反应
•放疗后6～9月甚至1～2年后；
•表现：里急后重、直肠内灼痛、排便障碍、大便变细、粘液血便、肛区坠痛等，严重者可发生穿孔；
•处理：粘膜保护剂；有便血者应用止血药；保留灌肠；为防止肠壁的过度纤维化，可适当应用激素。

全身性放射反应
⏹消化道反应
•表现：食欲不振、恶心、呕吐及腹泻等；
•腹腔照射时难免；
•对症处理：多饮水及补充大量维生素，促动、止吐、制酸药，适
当用镇静剂；
•应解除病人顾虑，增强病人与疾病作斗争的信心。

•止吐药
•昂丹司琼（枢复宁）：急性反应首选，与地米合用；
•胃复安：应用广泛，锥体外系反应，乳腺癌禁用；
•VitB6：辅助止吐药，用于迟发性反应；
•非那根：与其他联合，用于预期性反应和防治锥体外系反应，有镇静作用，12.5~50mg；
•雷尼替丁：抑制胃酸分泌，与其他止吐药合用；
•吗丁啉/依托必利：胃肠动力药，辅助止吐药。

⏹骨髓抑制
•常见白细胞和血小板下降；
•处理：加强营养，利血生、鲨肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、参芪片等中西药治疗；
•白细胞低于3.0×109/L，血小板低于80×109/L时，可暂停放疗，加用集落细胞刺激因子；
•白细胞过低时谨防感染。

•重组人粒细胞集落刺激因子
•治疗用药
3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0连续两天后停用；
2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0连续两天后停用；
•预防用药
1.0～
2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；
•注意事项：
•至少5～7天；
•不要过分依赖，同时加强营养支持；
•皮下或肌注；
•化疗前及化疗中禁用；
•预防用药应在化疗后24～72h；
•保证有效下的最小剂量。

⏹皮肤过敏反应
•皮肤搔痒、丘疹样荨麻疹等；
•是对肿瘤的毒性代谢产物过敏所致；
•抗过敏药：扑尔敏、息斯敏、敏迪等。

免疫功能抑制
•低剂量照射有刺激作用，高剂量照射则有抑制作用；•放疗患者辅以免疫调节剂可增强免疫功能，提高疗效。