单病种限价治疗知情同意书
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单病种限价治疗知情同意书
姓名：______________ 性别：_____ 年龄：______ 门诊号/住院号________________过敏史：________________ 身份证号：___________________________ 地址：______________________________ 电话：___________________ (选填)家属或监护人姓名：_____________ 与患者的关系：___________
主诉/现病史/既往史/体格检查/其它：（详见病历）
_______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________。
经治医师初步诊断，患有：_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ 在充分告知的情况下，患者____________同意治疗_____________________________________，费用___________元，大写：__________________________（不包括术前各项诊断性检查及术后病理性检查、输血费等费用）。对于_______ _______________________________________________________________________________________________________ ___________表示拒绝检查、治疗，并愿意承担因此引发的后果。如需治疗其它疾病，同意费用另行支付。
要求治疗期间完全遵从医嘱，积极配合主诊医生治疗，直至临床康复，对于不配合治疗所引发的各种后果，_________ 自愿承担所有责任。本限价治疗爱心计划在治疗结束（1个月后），自动终止。对于不遵守医嘱引发的再感染或疾病复发，医院同意给予优惠治疗（收费费用优惠15%）。
医师签字：患者签字：
年月日年月日
[请沿虚线剪下交收费处]
收费处： ___________门诊号/住院号___________________参加限价治疗爱心计划，在你处需一次性缴医疗款___________元（大写_____________________________）。请给予办理相关手续。
医师签字：年月日