自体血采集知情同意书

自体血采集知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号
临床诊断
谈话医师
因
需要进行自体血采集和储存操作，采集后的自体血将存放于我院输血科，备供者本人回输使用，操作过程中可能出现的并发症及危险主要表现如下：
1、采集中和采集后可能出现心慌气促、面色苍白、皮肤湿冷、头晕、昏厥、恶心、
呕吐、局部皮下血肿、抽搐等；
2、储存血交由输血科保存
3、其他
对于上述可能出现的危险，医护人员将按医疗原则给予全力预防和治疗。

患者和/或家属是否同意进行此项操作，请认真听取、仔细阅读、了解本同意书各项内容后签字。

对于上述内容，作为患者和/或家属，我（们）已详细了解知情并理解，经慎重考虑后，同意接受该项操作，同意承担相应费用，并授权医师在此实施过程中遇有紧急情况时，为保障患者生命安全对其实施必要的救治措施。

今签字为证。

是否同意（请用是或否回答）：
患者签字：
家属签字：
签字人与患者的关系
年月日。