疼痛诊疗学重点

疼痛诊疗学2010.6.20
疼痛：是主观的，包括感觉和情感的反应，这种反应是神经末梢痛觉感觉器受到伤害和病理刺激后，通过神经冲动传导到中枢的大脑皮层而产生的。

疼痛由能使机体组织受损伤的伤害性刺激所引起的，是一种对周围环境的保护性适应方式。

其形成机制包括周围神经机制和中枢神经机制两个方面。

视觉模拟量表（V AS）：是最常用的疼痛强度评估方法。

椎间孔挤压试验：病人坐位，头微向患侧弯曲，检查者立于病人的后方，用手按住病人头顶部向下压，若患侧上肢疼痛、麻木即为阳性，多见于颈神经根炎或颈椎间
盘突出症。

臂丛神经牵拉试验：让病人颈部前屈，检查者一手放于头部患侧，另一只手握住同侧患肢腕部，呈反方向牵拉，若病人感觉患肢出现疼痛、麻木则为阳性。

若在牵
拉的同时迫使患肢做内旋动作，成为Easten加强试验，阳性可见于颈椎
病。

压顶试验：病人端坐，检查者立于其后方，在病人头中立、后仰位时分别按压其头顶，若患侧上肢有放射痛或麻木即为阳性，可见于颈椎病。

杜加征（搭肩试验）：让病人将手搭于对侧肩上，如果肘部不能接触胸前壁，则为阳性，见
于肩周炎和肩关节脱位
直腿抬高试验：病人两下肢伸直，检查者一手扶病人膝部是腿伸直，另一手握踝部徐徐上举，若上举达不到正常的高度（70°~90°），并出现腰部和同侧下肢放射
痛，为阳性。

多见于腰椎间盘突出症。

梨状肌紧张试验（内旋髋试验）：患肢伸直，主动内收内旋，若出现臀部疼痛并沿坐骨神经
放射，即为阳性。

说明坐骨神经在梨状肌处受损。

4字试验（盘腿试验）：病人健侧下肢伸直，患侧屈膝90°，髋外展，患侧足放在健侧大腿
上。

检查者一手按压对侧髂骨，另一手压膝部，若下压受
限，髋关节痛则为阳性，见于髋关节病变。

若骶髂不疼痛，
则可能为骶髂关节病变，若耻骨联合部痛，可能为耻骨炎。

托马斯征Thomas（髋关节屈曲挛缩症）：病人仰卧，尽量屈曲健侧下肢，大腿贴近腹壁，
使腰部紧贴于床面，克服腰前凸增加代偿作用。

再伸直患肢，如患肢不能伸直平放于床面，即为
阳性。

说明该髋关节有屈曲挛缩畸形，患侧大腿
与床面所形成的角度即髋关节屈曲畸形的角度。

麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药）：是中枢性镇痛药，能解除或减轻疼痛并改变病人对疼痛情
绪反应，剂量增大时可产生镇静和嗜睡。

吗啡的作用：主要用于术后镇痛、严重创伤、心肌梗死所致的急性疼痛的镇痛和缓解各种急性、慢性、顽固性疼痛和癌症晚期疼痛。

不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛以及成瘾性和耐受性等。

禁忌症：婴儿、孕产妇、哺乳期妇女、肝功能严重不全者以及慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病、支气管哮喘、未确诊的急腹症、脑外伤或颅内占位性病变病人
可待因：常用于中等程度的疼痛，与甾体类抗炎药联合应用可使镇痛作用增强，单一可待因对严重疼痛的镇痛效果欠佳，久用可待因也可成瘾，并与吗啡局用交叉耐受性。

非甾体类抗炎药的共同作用：具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用
阿司匹林作用：具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿和抗血小板凝集的作用。

可用于术后痛预防、术后镇痛和由炎症反应造成的疼痛和癌转移到骨引起的疼痛。

不良反应：最常见的是胃肠道反应，如：上腹部不适，恶心、呕吐消化道溃疡和出血等。

其对血液系统和肝肾功能也用影响。

地塞米松不良反应：长期或大量使用可致肥胖、高血压、胃和十二指肠溃疡、骨质疏松、谁拿主流以及精神异常等
禁忌症：对肾上腺皮质功能亢进、溃疡病、糖尿病、高血压病、骨质疏松症、精神病、严重感染、孕妇禁用。

利美达松：主要用于慢性疼痛性疾病的治疗：慢性腰腿痛、类风湿性关节炎等
曲安奈德：超长效的糖皮质激素，主要用于慢性顽固疼痛：慢性腰腿痛、风湿性和类风湿性关节炎、滑囊炎和腱鞘炎。

神经阻滞疗法的作用机制：
1.阻断疼痛的传导通路
2.阻断疼痛的恶性循环
3.改善血液循环
4.抗炎症作用
神经阻滞疗法的适应症：急性痛、慢性非癌性痛、癌痛和非疼痛性疾病。

应用于急性痛和剧
烈疼痛镇痛效果迅速和确实。

禁忌症：1.阻滞部位有感染、炎症或全身重症感染病人
2.有出血倾向的病人
3.有药物过敏史者，需做皮内或点眼过敏试验
星状神经节阻滞（SGB）：向星状神经节周围注射局麻药而组织支配头、面部、颈部、上肢
及上胸部的交感神经的方法，利用星状神经节阻滞治疗疾病的方法1.应用解剖：星状神经节由第6、7颈神经节融合而成，有时也包含有第2胸神经节和颈
中神经节。

星状神经节位于第7颈椎横突前面至第1肋骨颈前面，颈长肌之上，
其周围有肺尖、颈总动脉、锁骨下动脉、椎动脉等。

2.操作方法：病人仰卧位，颈后垫薄枕或不垫枕。

头稍后仰，面部向正前方，令病人为张口
使紧张的颈部肌肉松弛，术者用左示指或示、中指尖端在胸锁乳突肌前缘处将
颈总动脉、颈内静脉推向外侧，并用中指尖下压触及第6颈椎横突或第7颈椎
基底部。

穿刺点在第6颈椎横突前结节或第7颈椎基底部。

用3~3.5cm长，7
号（22G）细针垂直或向尾偏45°穿刺，碰骨质为第6或第7颈椎横突。

回吸
无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液8~10ml。

如阻滞成功常出现
Horner综合症，面、颈及手掌皮肤温度升高，出汗终于等体征。

星状神经节
阻滞不宜用神经破坏药。

3.适应症：（1）头及颌面部疾病，如头痛，脑血管痉挛
（2）上肢及胸壁疾病，如外伤性颈部综合症、肩周炎
（3）复杂性区域疼痛综合征、幻肢痛等
（4）心肺疾病：心肌梗死、心绞痛、窦性心动过缓、支气管哮喘等。

（5）其他：不定陈述综合症，自主神经功能紊乱、更年期综合征、痛经等
全脊髓组织疗法：是向蛛网膜下腔注入较大剂量局麻药，广泛的阻滞脊髓及脑神经，仅用于治疗顽固性疼痛。

痛点（扳机点、触发点）：是病人体表疼痛最敏感，最剧烈的部位，有明显压痛。

常常是引
发疼痛根源所在或引起疼痛的重要环节。

硬膜外腔阻滞适应症：1.术后镇痛：胸腹下肢等手术后，经硬膜外间隙导管注射局麻药和阿
片类药物，是术后镇痛的邮箱方法。

2.晚期癌痛：经硬膜外间隙导管注射以阿片制剂为主的混合制剂，可
以缓解晚期癌病人的顽固性疼痛，提高生活质量。

3.部位性疼痛：硬膜外阻滞可用于治疗颈、上肢、胸、腹、腰、背及
下肢疼痛。

对颈椎病、腰椎间盘突出症、带状疱疹后神经痛有显著
效果。

并发症：硬脊膜、蛛网膜穿刺、全脊髓麻醉、局麻药中毒、神经损伤、低血压硬膜外间隙血肿和硬膜外间隙感染。

长期留置硬膜外导管可出现局部组织炎症反应。

病人自控镇痛术（PCA）：是一种新的阵痛给药方法，它是通过一种特殊的注射泵，允许病人
自行给药的一种急性疼痛治疗方式。

PCA的优点：1.PCA泵允许病人自行给药
2. PCA避免了血药浓度的明显波动
3. PCA减少了医护人员工作量
4. PCA使止痛药的使用时机真正做到及时、迅速
5. PCA可以降低并发症发生率
6. PCA有利于维持生理功能稳定
7. PCA有利于病人充分配合治疗，有利于病人咳嗽排痰，有利于肠蠕动
8. PCA提高病人满意度
缺点：1.人为的失误造成用药超量或进药不足有的甚至呼吸抑制
2. PCA治疗机故障
3.一次性PCA泵的性能质量不佳等均可严重影响PCA的效果和安全性
引起头痛的因素：血管的收缩与扩张，和由此而引起的脑血流的变化；大脑功能的障碍；脑膜受得炎症、出血和水肿的刺激和牵张；脑神经痛觉纤维的活化；神经组
织中致痛物质增加，如5-羟色胺、内啡肽；颅周及颈项部肌肉异常收缩头痛的发生机制：1.血管学理论 2.神经学理论
偏头痛：是一种发作性、多种症状同时存在的疾病，头痛常常限于一侧头部。

偏头痛的临床特点：1.头痛为发作性，间歇期无症状
2.头痛大多为一侧性，也有两侧头痛同时出现，疼痛常局限于额部、颞
部及枕部，也可放射至颈部、肩部
3.疼痛开始时或严重头痛者多呈波动性剧烈疼痛，然后可转为持续性钝
痛
4.有先兆症状的偏头痛在头痛前可出现先兆症：视野缺损、闪烁暗点等紧张性头痛：是颈部和头面部肌肉持续性收缩而产生的头部压迫感、沉重感或紧箍感。

紧张性头痛的临床特点：1.发作性紧张型头痛主要表现为两侧颞部钝痛和束带样紧箍感，也
可以同时出现枕部、顶部和全头痛
2.头痛常为持续性，整天或常年头痛，但疼痛程度可有变化。

颈源性头痛：是指由于高位颈部脊神经（C1～C3）所支配结构的病损所引起的以慢性、单侧头部疼痛为主要临床表现的综合征。

三叉神经痛的几种学说：神经变性学说，感染与神经血管压迫学说，癫痫学说，
神经末梢性学说
1.疼痛部位:1.疼痛部位仅限于三叉神经分布区内，多为单侧性，一般是一侧发作间隔数
年后出现对侧发作，疼痛范伟除三叉神经分布区外，少数病人疼痛扩展到
同侧面神经、舌咽神经和迷走神经分布区。

2.病变可谓与三叉神经的某一支或2、3支同时受累，其中第2、3支同时受
累多见，少见的是1、3支同时受累。

2.疼痛特点：1.沿三叉神经的分支分布区域出现反复短暂的发作性剧烈疼痛
2.疼痛可突然发作突然停止，发作前无任何先兆
3.每次发作数秒到1~2分钟
4.疼痛剧烈时可见面部肌肉痉挛，间歇时间不等，因病情发展，发作次数增加，
严重时每分钟发作数次，夜间安静时发作次数减少。

3.诱发因素与触发点：触发点或触发带是指某些特殊的非伤害性刺激作用于某些局部即可诱
发三叉神经痛的发作。

出发点位于疼痛的的同侧，但可在三叉神经痛
的不同分支区。

极少数触发点在三叉神经分布区外或对侧。

刺激触发
带即可诱发疼痛发作。

情绪的变化和应激状态，也可诱发疼痛发作，
并使疼痛程度加重。

4.发病时间：多数三叉神经同为间歇发病，其间隔时间数月或几年不等
5.伴随症状：可伴随自主神经功能紊乱
三叉神经痛的治疗原则：
药物治疗：首选卡马西林和苯妥英钠
三叉神经阻滞疗法：眶上神经阻滞，眶下神经阻滞、上颌神经阻滞
射频热凝术，伽马刀治疗，外科治疗
颈椎病：是指因颈椎骨、软骨、韧带或颈椎间盘的退行性变、压迫或刺激了临近的脊髓、神经根、血管及软组织，并因此而产生颈、肩及上肢的一系列临床症状，称其为颈椎
骨性关节病，简称颈椎病。

颈椎病的分型：颈型颈椎病、神经根型颈椎病、脊髓型颈椎病、椎动脉型颈椎病、交感型颈椎病
颈椎病的非手术治疗：一般治疗，药物治疗，颈椎牵引疗法，物理疗法，按摩及体育疗法，
局部注射与神经阻滞疗法，其他疗法（微创疗法、枝川疗法、溶盘
疗法、介入疗法、生物反馈疗法）
颈肩肌筋膜疼痛综合征：由致病因子侵犯颈、肩、背部的纤维结缔组织使之产生损伤及无菌
性炎症，由此引起颈、肩、背部广泛的肌肉疼痛及痉挛等症状。

肩周炎：由于老年致肩关节退行性变及外伤、劳损等因素，引起肩关节周围软组织的无菌性炎症，产生了以肩关节的疼痛与功能障碍为主要症状的一系列临床表现。

肱骨外上髁炎：又称网球肘或桡侧腕伸肌肌腱损伤，是因急、慢性劳损造成肱骨外上髁处附着的前臂腕伸肌总腱的慢性损伤性肌筋膜炎，并造成该部位的疼痛，多见
于30～50岁男性。

滑囊炎：因各种急、慢性损伤或化学性及类风湿性关节炎等因素引起滑囊的无菌性炎症，也称粘液囊肿。

腱鞘炎：由于肌腱在腱鞘内较长时间的过度摩擦，引起局部水肿、增生、肌腱变粗，管壁增厚、粘连等慢性损伤性炎症改变，产生局部疼痛与功能障碍。

常发生于腕部和手指，好发于家庭妇女、工人和某些乐器演奏家等过度使用手指和腕部的工种。

肋间神经痛：是指一个或几个肋间神经支配区域阵发性或持续性疼痛。

沿肋间神经走行方向，从背部胸椎至前胸或腹部，呈半环形，放射性剧痛。

疼痛一般为持久性、浅表刀割样，有时发作性加剧，在深呼吸、咳嗽、喷嚏时可疼痛加重，常有束带感。

病变一般为单侧单支。

上段的肋间神经痛，可向同侧肩部放射。

某些感染性胸神经炎或胸段脊膜炎可累及双侧或多支肋间神经。

病变的肋间神经支配区域皮肤感觉过敏或减退，相应肋骨边缘压痛，患部棘突叩击时可诱发电击样疼痛。

继发性肋间神经痛可同时合并有原发疾病的体征。

肋骨软骨炎：又名泰齐病，是由于肋骨的病变引起的以局部疼痛为主的一种常见病，以青年为多见。

腰椎间盘突出症：是因腰椎间盘退行性变，椎间盘膨出，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。

腰椎间盘突出症的病因：在椎间盘退行性变基础上受到损伤，致使椎间盘突出。

腰腿痛的发生机制：①疝出的髓核刺激后纵韧带等软组织，经窦椎神经产生腰痛
②突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛
③自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症
④突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根
⑤受压的脊神经根缺血
腰椎间盘突出症的非手术治疗：一般治疗，双下肢或骨盆牵引治疗，根据疼痛程度可给予
非甾体消炎镇痛药，神经阻滞治疗，针灸、理疗按摩和功
能锻炼，输液，脊椎介入治疗技术，经皮穿刺椎间盘核切
除后减压术（PLDD），医用臭氧治疗腰椎间盘突出症，经皮
射频热凝术
急性腰扭伤：是指在外力作用下或腰部用力不协调，腰部肌、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节、骶髂关节、关节囊等软组织，发生肌撕裂、筋膜撕裂、肌疝等的急性
损伤，俗称闪腰。

青壮年多见。

坐骨神经痛：是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损，以腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧及足外侧疼痛为主要症状的综合征，而不是一种疾病。

梨状肌综合征：又名梨状肌狭窄综合征、梨状肌损伤综合征。

是因梨状肌病变损伤，使梨状孔狭窄，压迫其间坐骨神经、血管等所致的臀、腿疼痛等一些列症状的综
合征。

神经病理性疼痛：是与神经系统多部位发生病理性改变和功能障碍的疾病，其病因可能与外周或中枢神经系统损伤、感染、代谢紊乱、梗塞等有关。

临床表现为钝痛
或搏动性疼痛、灼痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）痛觉超敏。

带状疱疹后神经痛的临床特点
在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质多样如烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等。

多有痛觉过敏和痛觉异常，如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮食和睡眠。

由于长时间剧烈疼痛，患者多伴抑郁烦躁等精神症状。

在皮肤损害区域，可见皮疹后遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落。

神经阻滞是治疗PNH（带状疱疹后神经痛）的有效方法
复杂性区域疼痛综合征：CRPSI型（反射性交感神经萎缩），CRPSII型（灼性神经痛），两
型CRPS均以感觉神经、自主神经和运动神经功能异常的三联征为
其特征。

CRPSI型（反射性交感神经萎缩）的分期
I期（急性期）：受伤后起约3个月，以自发性、持续性、剧烈的烧灼样疼痛为特点。

疼痛发生在血管和外周神经分布区。

手足肿胀和发红。

X线检查初期无明显改
变。

6～8周后可见肌萎缩。

有痛觉过敏，感觉敏感或减退，局部活动受限。

II期（营养障碍期或缺血期）：受伤3个月后，疼痛加剧，呈弥漫和持续性烧灼痛，向周围
扩撒。

皮肤发白、干燥，皮下组织、关节以及肌肉均可出现
萎缩，头发脱落，指（趾）甲变脆和变形。

III期（萎缩期）：各种治疗对疼痛均无效，形成恶性循环，临床和X线检查均提示广泛性肌萎缩和关节挛缩。

雷诺综合征：是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病，以阵发性四肢肢端（主要是手指）呈现苍白、青紫和潮红的改变为期特点，同时伴有冷麻、针刺样疼
痛等临床症状，常可因情绪激动或受寒冷刺激所诱发。

雷诺综合征的诊断依据：①青壮年女性多见，月经期和闭经期发病或加重。

②发病时四肢皮肤对称性变白，继而青紫，最后充血有局部发凉、
麻木和针刺样疼痛
③寒冷刺激可诱发本病发作
④少数患者伴有局部皮肤营养不良，肢端可有溃疡和坏死
⑤发病时末端动脉搏动良好
雷诺综合征的辅助检查：①冷水激发试验：将指浸于4℃冷水中1分钟可诱使典型发作
②握拳试验：双手握拳1～2分钟后，在弯曲状态下放开，可诱使
典型发作
③微循环试验：用微循环仪检查甲床可见手指总血流量减少，冷刺
激时毛细血管数量减少，管径缩小
④热像图检查：可提示患肢温度下降，血流减少
⑤其他：个别病人X线检查可见末节指骨骨密度降低
术后疼痛对生理的影响：1.对血管系统的影响
2.对呼吸系统的影响
3.对胃肠道和泌尿系统的影响
4.对凝血系统的影响
5.对神经内分泌系统的影响
6.对免疫系统的影响
7.其他影响
术后镇痛的方法：用药：阿片类药物；椎管内镇痛；骶管阻滞；周围神经组织；胸膜间局部镇痛；关节内镇痛；非甾体类抗炎药；吸入麻醉药；超前镇痛；联合镇痛；
非药物性治疗方法
分娩镇痛：指采用某种镇痛方法消除分娩时的疼痛，或将分娩过程中的疼痛降低到最低程度。

椎管内神经组织分娩镇痛的优点：①效果确切
②无全麻时误吸得危险
③可满意消除分娩痛对机体的影响
④应用低浓度局麻药可达到镇痛而不影响躯体运动神经
⑤在方法得当得情况下并发症少
⑥若产妇需行剖宫产，麻醉非常方便
⑦产妇意识清楚，胎儿娩出对产妇精神具有明显鼓舞作用
椎管内神经组织分娩镇痛的适应症
主要用于第一产程、第二产程的分娩镇痛以及剖宫传或产钳的分娩镇痛。

适用于：①宫缩较强和产痛特别剧烈者
②产妇有心脏病或肺部疾患不宜过多屏气者
③痛阈较低的初产妇
④有胎儿窘迫的产妇
癌痛：恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛
肿瘤本身引起的疼痛：1.肿瘤压迫临近脏器、神经
2.肿瘤侵犯骨骼
3.肿瘤侵犯神经
4.肿瘤造成中空性脏器或实质性脏器的管道系统梗塞
5.肿瘤侵犯血管造成梗塞
6.肿瘤侵犯粘膜引起溃疡
癌性疼痛的病理学原因：1.由肿瘤所引起的疼痛
2.与肿瘤有关的疼痛综合症
3.肿瘤诊断或治疗相关的疼痛
4.与癌症本身或治疗五官的疼痛
癌痛的临床表现：1.癌性骨痛
2.癌性盆腔痛
3.癌性肝痛
4.癌性肠痛
5.癌性胸痛
6.癌性臂丛神经痛
7.癌性头痛
癌痛的三阶治疗方案。