《仅销售预包装食品经营者备案注销表》(空白模板).docx
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仅销售预包装食品经营者备案注销
自我声明
本人已阅读、知晓以下信息，清楚并了解备案注销相关要求,保证备案注销表信息采集表所填写内容均真实、合法、有效。如有不实之处，愿意承担相应的法律责任及由此产生的一切后果。
申请人（签字或盖章）
年月日
仅销售预包装食品经营者备案注销表
办理注销日期：年月日备案编号：
申请人姓名及联系方式
代理人姓名及联系方式食品经来自者名称统一社会信用代码
法定代表人（负责人）
联系人
联系电话
经营场所地址
受理部门（盖章）：
受理人（签字）：
备案注销时间：
自我声明
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申请人（签字或盖章）
年月日
仅销售预包装食品经营者备案注销表
办理注销日期：年月日备案编号：
申请人姓名及联系方式
代理人姓名及联系方式食品经来自者名称统一社会信用代码
法定代表人（负责人）
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联系电话
经营场所地址
受理部门（盖章）：
受理人（签字）：
备案注销时间：