口腔颌面外科基础知识与基本操作精品医学PPT课件

22，1个同学书写大病历的时候描述乳房居然如下：“双侧乳
房等大等圆”
.
25，实习同学记录： “今日黄×主治医师查房， 。。。。。，指示。。。。。黄医生上述遗嘱已执 行。” 结果可想而知，第二天被仍然健在的黄主 治狠狠找茬教训了一顿。 26，术前小结中的，总结性语言：万事俱备，只 欠手术 27，病程记录：“今日主任查房，未做指示”。
31 以前我的一个同学叙述肠梗阻的病人：病人肠 蠕动可见一波未平一波又起 32 经典病志：今查房，症状同前，体查同前，治 疗同前。（三铜钱病志）
.Hale Waihona Puke 36 抢救病人记录：×××主任三步并作两步冲到病 人床前，当胸一拳... 37 听说过一份病历，写的是狗咬伤，这样写到：“ 人狗大战，狗胜....”
.
口腔检查 口腔外科检查 口腔内科检查 口腔修复科检查 口腔正畸科检查 口腔儿童科检查
.
口腔外科检查 口腔检查 颌面部检查 颈部检查 颞下颌关节(TMJ)检查 唾液腺检查 辅助检查
.
牙体牙髓病专业检查
主诉牙的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、牙髓活力测 验、叩诊及松动度等。
传染史，手术史等 无陈述时记录（－）。
.
九、诊 断
诊断依据充分、诊断名称正确。 （1）主诉牙（病）的诊断。 （2）其他病的诊断。 诊断不明确时应记录“印象”或“待查”（待查必
须注明倾向性意见）。 三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊并作详
细记录。 慢性病患者年内必须注明一次诊断意见。
发。 ××（实习生）
20，现病史:昨晚7时15分,老子与孔子(应是孙子,只因当班医 生写得太急笔误了)争吵后,突然躺下,伴四肢乱舞,翻着白眼,大 吐特吐,脸色铁青, 说不出话.孔子慌了,一路狂跑,于 7时45分到 本院急诊部大喊:医生医生,老子不行了..... 21，俺们医院的查房记录（也绝对真实） :××主任冒着漫天 大雪，步入病房，紧紧握住病人的双手，问道：老王，今天好 点了没
.
现病史
口腔（主诉牙）发病时间、发病情况等 病情发展、曾经治疗及目前情况。 目前的主要症状 全身情况 与现病史有关的既往史、家族史、生活史 复诊：主诉牙（病）上次治疗后的反应。
.
五、既往史
正确记录患者的陈述（含家族史及全身情况）。 以往的健康情况，有无系统性疾病，有无过敏史、
药物过敏史 （由初诊科室及经治医师负责）。
.
主诉 现病史 既往史和家族史 口腔检查记录 诊断 会诊 治疗 复诊 医生签名
病历书写
.
主诉
病变部位+主要症状+发病时间（或病程日期） 部分主诉牙可不含症状和发病时间（如要求修复缺
失牙或拔除某牙等）。 复诊：主诉牙（病）写明治疗后的自觉症状。 不超过20个字
拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分叉等情况。 正确记录非主诉牙或其他患牙牙位及龋坏牙面。 正确记录其他专业阳性所见。 正确填写必要的专业检查用表。 复诊：详细记录主诉牙（病）本次检查所见。
.
牙周病专业检查
正确记录牙周专业阳性或阴性所见： 牙龈组织变化、牙周袋深度、牙齿松动度、咀 嚼功能、牙合及咬合功能、牙列缺损、牙垢、 牙石度数等。
LOGO 第 一 节
口 腔 颌 面 外 科 病 史 记 录
口腔颌面外科基础知识与基本操作
.
LOGO
病历书写及检查标准
.
.
.
病历的功能
诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 支付凭证 法律的可靠证据
.
病历的功能扩展
刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的依据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
Company Logo
16，刚上临床的同学写的: 初步诊断：黄疸待查，病毒 肝炎可 能 .... 追问病史， 她说她以前是大山羊，她丈夫是小山羊，他 们家不是大山羊就是小山羊....
17，交班报告:“今夜病房静悄悄”
18，有一天交班;主任问××患者乳房肿块长在什么方向 ? 有 个轮转的本科医生思索再三, 答：东北方向！ 19，一个真实的病程录： 今天我跟××主任查房。走进病房， 主任站在病床左边，我站在右边。主任一言不发， 我也一言不
正确记录X线片及其他辅助检查所见。 正确记录其他口内、口外、修复科阳性所见。 正确填写必要的专科检查用表。 复诊：详细记录本次检查所见。
.
粘膜病专业检查
.
一、病历书写总要求 字体工整，页面整洁，无自创字、错别字，无严重
涂改。（卫生部要求“涂改用红笔签字”） 病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。 主诉牙（病）的首诊均按初诊要求书写病志，复诊
指主诉牙（病）的继续治疗。 正确用医学术语及必要的英语诊断名称。
.
二、病历首页
门诊病历手册的首页注明患者姓名、性别、出生日 期、民族、工作单位及住址、日期及邮编。
39 一实习生写：肛门、外生殖器正常；脊柱四肢， 活动自如。结果写跳了，变成：肛门、外生殖器，活 动自如。多年仍然是经典
40 一实习生病程记录:病人今天想喝面条,喝了一碗 又一碗. 41 一病程记录这样写：病人今日腹痛，放了一个大 屁带二个小屁后腹痛消失。 42 （忘了阶段小结）：在短病程最后写：病人住院 一个月，今日回家洗澡，故无法小结
.
令人崩溃的病历
1、患者稍显苍老的头上缀着点点银丝 2，****年*月**日**AM
今天病人一般状况良好，**主任医师查看病人，“哼”了 一声就走了 3，目前诊断明确，但是鉴于手术和后续支持治疗费用不 菲，这对患者家庭的经济实力提出了严峻的挑战。 4，X X 患者神志清,精神好,切口长势喜人. 5，一位实习生的入院病程（适值夏天因为患者告诉她， 一段时间不爱吃饭， 只喝啤酒）：患者一度以啤酒为生 6，经典主诉：尿尿，尿不出尿来3天 7、一日，主任查过一病人后主持大家讨论，“这个病人 要是能治好，那太阳 就要从西边出来了！”