医疗机构从业人员健康检查表
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X线胸透或胸部拍片
辨色力
实验室检查
检查项目
检查结果
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg※
检查结论：
（公章）
主检医师签名：
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
※HBsAg阳性者需做HBeAg检查
各 种 检 查 单 粘 贴纸
注：此处粘贴血常规、心电图、胸透、B超检验单
医 疗 机 构 从 业 人 员
健 康 检 查 表
单 位：
姓 名：卫生局制
医疗机构从业人员健康检查表
体检日期： 年 月 日
姓名：性别：年龄：民族：
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师签名
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□
辨色力
实验室检查
检查项目
检查结果
肝功能
谷丙转氨酶
HBsAg
HbeAg※
检查结论：
（公章）
主检医师签名：
卫生监督机构意见：
（公章）
年 月 日
※HBsAg阳性者需做HBeAg检查
各 种 检 查 单 粘 贴纸
注：此处粘贴血常规、心电图、胸透、B超检验单
医 疗 机 构 从 业 人 员
健 康 检 查 表
单 位：
姓 名：卫生局制
医疗机构从业人员健康检查表
体检日期： 年 月 日
姓名：性别：年龄：民族：
既往病史
病名
肝炎
痢疾
伤寒
肺结核
皮肤病
医师签名
患病时间
体
征
心
肝
脾
肺
皮肤
手癣□ 指甲癣□ 手部湿疹□ 银屑（或鳞屑）病□ 渗出性皮肤病□ 化脓性皮肤病□