医院等级评审急诊科必备资料二

医院等级评审急诊科必备资料二
目录
◆急诊清创手术室规章制度
◆急诊收住制度
◆急诊死亡病例讨论制度
◆急诊诊区规章制度
◆急诊转科转院制度
◆紧急外派抢救制度
◆培训与教育制度
◆突发公共卫生事件和传染病报告制度
◆院内急救接诊、诊疗管理制度
◆院前急救管理制度
◆灾害事故急救管理制度
◆急危重症优先处置制度
◆急诊手术管理制度
急诊清创手术室规章制度
1.凡进入手术室工作人员，必须洗手，戴口罩，帽子。

换拖
鞋，方能进入清洁区。

2.急诊手术室只进行清洁伤口的处理与缝合。

感染性伤口一
律不准进入手术室处理。

3.在进行清创缝合及无菌操作中，必须按正规操作规程进
行。

4.直接与伤口接触的纱布，棉球及敷料，按规定时间消毒。

各种敷料每周二，五更换。

5.灭菌生理盐水及麻醉药品开封后只能使用24小时，并严
格按无菌操作抽取。

6.平车进入手术室，要经过优氯净消毒垫后方能进入。

7.拖鞋每日用0.5％优氯净消毒，清洁后使用，
8.患者使用后的敷料一律放入医用垃圾袋焚烧处理。

9.手术室所有物品每日用消毒液擦洗一次，每日用紫外线消
毒一次，并登记。

每月空气培养一次。

急诊收住制度
1.有多发性或复合性创伤的危重病员，由创伤外科医师负责
手术和收住，必要时可请相关专科医师会诊，需急诊手术者在第二（急诊）手术室进行，术后生命体征不稳定者进入急诊ICU病房监护，由急诊ICU医师、护士负责监护，创伤外科医师协助治疗。

2.病因未明的昏迷病人，可请神经内科会诊后，收住神经内
科或收住EICU病房。

3.各类急性理化中毒患者均由急诊科收住，轻度中毒收住观
察病区，危重者收住EICU病房。

4.急诊值班医师根据病情决定各科急诊病人收住，必要时与
病区值班医师或主管医师协商。

晚间与节假日期间，对危重病人科照常急诊收住入院，但收住时应协调好与病房之间的关系，病区值班医师应解决急诊病人收住入院。

5.需急诊手术时，各有关科室应24小时接受收住，不得推
委。

6.上述危重病员，如符合ICU收住条件，应及早收住或在手
术后及时收住急诊ICU病房。

急诊死亡病例讨论制度
1.凡是在急诊科抢救室、监护室、观察室抢救、治疗死亡的
病人均应24小时内上报医务科，必须按医院规定在一周内进行死亡病例讨论。

2.死亡病例主要讨论患者疾病及死亡原因、抢救及治疗经过
等，总结抢救经验，进一步提高急诊科急救水平，防范医疗差错以及医疗纠纷。

3.死亡病例讨论会由科主任主持进行，经治医师、护士以及
相关急会诊的专科医师、全科医师（包括轮转医师、进修和实习医师）必须参加，实行会议签到制度。

4.死亡讨论由专人负责记录在死亡讨论记录本上，并且将讨
论结果记录在死亡病历上，必要时将结果上报医务科。

急诊诊区规章制度
1.保持诊区安静和整洁，创造良好治疗环境。

2.工作人员上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。

3.各值班人员坚守岗位，杜绝擅自离岗，准时交接班，不迟
到、不早退。

4.工作时间不看非专业杂志，书籍，不扎堆聊天。

不打私人
电话，不玩电脑。

5.实行首问负责制，全心全意为患者服务，做到态度和蔼，
有问必答，工作热情，主动，认真负责。

6.强化首诊负责制，做到接诊和会诊及时，杜绝互相推诿病
人。

7.贵重仪器做到专人管理，各班人员及时准备并添充好各种
物品。

8.树立良好的医德医风。

廉洁行医，不收受病人的物品和红
包。

急诊转科转院制度
1.急诊病员转院，应在科内讨论或由科主任提出，提请医教
科或总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2.急诊病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留
院处理，待病情稳定或危险期过后，再行转院。

3.病员转院时，经治医师应书写病历摘要，向护送医生交代
病情及注意事项。

4.病员转收病区时，应按规定书写好门诊或留观病历，由医
护人员陪送至收住科室，向病区医护人员当面交接签字。

5.急诊病员入院前应做好必要的辅助检查。

紧急外派抢救制度
1、急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院领导紧急
外派抢救指令。

2、急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急
诊科值班护士各一名。

额外人员指派由医务科或总值班临时决定。

3、急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配：急
诊内科由急诊科或心血管内科医师值班，急诊外科由普外科医师值班，急诊护士由护理部负责安排替代。

4、急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品，抢救器
械。

培训与教育制度
1、急诊科医护人员应认真学习、领会《执业医师法》《医
疗事故处理条例》《传染病防治法》《输血法》等有关法律法规。

2、轮转医师、实习、进修人员应严格遵守科室各项规章
制度。

3、轮转医师、实习、进修医师无独立处置病人权及急诊
处方权，处方与检查申请单均应由带教医师审阅签名。

4、各级急诊医师、护士有指导下级医师、护士和实习、
进修人员的职责。

严防由轮转医师、实习、进修人员独自进行急诊处理和操作。

5、科室定期或随机对急诊医师或护士进行岗位技术考
察。

并定期组织急诊医学专题讲座等学习活动。

6、科室每年度制定急诊医师和护士进修计划，新分配医
师由急诊科上级医师负责“一对一”传带。

7、医师、护士应努力学习本学科相关知识和进展，不断
提高自己的学术水准和应急能力。

实行科室业务学习制度，每月举行一次全科业务学习讲座，每周五下午科主任组织急诊医师进行业务学习，包括疑难病历和死亡病例
讨论、专业知识学习、英语文献和英语口语学习等。

8、急诊工作人员应注重自身的敬业素质培养，做到语言
文明、礼貌待人，提高高度的自觉性和责任心，做到“以人为本”，切实做到“以病人为中心，以医疗质量为核心”。

9、专人负责“急诊医学”“内科学”等的教学工作安排，
开展集体备课、试讲课、指导性听课、实习带教的检查，科内小讲课等教学活动，完成教学任务，防止教学事故。

10、开展急诊医学学科发展，开创研究方向，包括危重病
医学、急性中毒、创伤外科等方面的临床和基础研究。

对发表学术论文和科研成果者，科室根据规定予以适当的奖励（具体见科室劳务费分配细则）。

突发公共卫生事件和传染病报告制度
传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《性病防治法》、《艾滋病监管规定》、《非典防治法》等法律法规都作了明文规定，鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。

特此作如下规定：
一、突发事件和传染病疫情报告制度
（一）门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立即以最快的通讯方式报告医务科，发现
法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限内报告，报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填写家长姓名，外地在温人员要填写暂住地详细地址，门诊急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。

（二）法定传染病报告时限：
1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾
滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人，病原携带者或疑似病人，城镇应于2 小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢
疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。

3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染
病疫情监测信息系统进行报告。

4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告，
并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。

二、根据结核病管理文件精神
（一）对门诊肺结核病人必须一律转诊至县疾控中心
结防所，住院治疗的肺结核病人待
出院后转诊到疾控中心结防所继续治疗。

（二）我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房由权拒绝配药。

（三）对肺结核病人要填写①肺结核报告卡②转诊卡（上下三联，转诊单交病人）。

三、其它
（一）肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。

（二）对≤15岁儿童初步诊断为急性迟缓性麻痹（AFP）时，经治医师要立即报告。

四、奖惩
（一）在做好传染病、肿瘤、性病登记工作的同时，填写“肺结核”病合格报告单的医师及痰找抗酸杆菌检查人员每人每次各奖2元，发现抗酸杆菌阳性每例奖检验人员5元。

其他传染病、肿瘤、性病合格报告单以及急诊肠道门诊采样、性病分泌物采样者和检查者每人次个奖励2元。

（二）转诊到位的涂阳结核病人，每例奖10元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖5
元，对传染病报告卡每填报一例奖2元。

（三）凡该采样、检查和报告的上述疾病，漏报或不报告者，经查实给予10倍罚款处罚。

院内急救接诊、诊疗管理制度
一．目的
完善管理制度，健全设施配置，规范操作程序。

利于急救患者及时得到救治，提高院内急救服务质量。

二．适用范围
急诊科对院内急救接诊，诊疗的过程控制。

三．职责
（一）由科主任，护士长负责急诊科人员日常工作安排。

（二）由科主任，护士长负责配置，领用急诊科急救所需设施及器材。

（三）由护士长，质控护士负责对急诊科设施及器材的管理，维护和使用记录进行控制。

（四）急诊科各级医护人员实施院内急救接诊，诊疗工作。

四，工作程序
（一）急诊科设施策划及配置：
按国家对急诊科设施的规定要求配置所需的设施及器材。

（详见（急诊科设施配置及管理制度）
（二）日常工作安排：
科主任，护士长负责急诊科工作人员的日常工作安排，制定一定时间内的医，护人员值班表，并对医护人员的出勤情况以保证急诊科24小时开诊。

（三）急诊就诊范围：
为了急诊患者方便就医，及时得到救治，制定急诊就诊范围：
1，急性外伤
2，急性腹痛
3，突发性高热
4，各类休克
5，各类大出血
6，心，肺，脑，肝，肾功能衰竭或多脏器功能衰竭。

7，昏迷，抽搐，呕吐
8，耳道，鼻道，咽部，眼内。

气管，食管内异物或疼痛，出血
9，中毒，中暑，自缢，淹溺，触电。

10，急性过敏
11，其他急性病症。

急诊患者往往比较复杂，表现千差万别，因而不要死卡条文延误病情。

（四）院内急救患者的接诊：‘
1，急诊值班人员坚守岗位，要严肃，认真，迅速，敏
捷地救护患者，对患者态度和蔼，热情负责。

2，当遇有，急，危。

重患者时，分诊护士应立即将送往急诊专科诊室进行救治。

（五）院内急救患者的诊断，治疗：
1，首诊医师对就诊患者认真负责，仔细询问病史，仔细查体，作必要的辅助检查。

在最短时间内进行救治。

具体工作程序参照（常见疾病基本诊疗规范）和（医
疗护理技术操作常规）中各种急诊疾病的诊疗常规。

2，如果首诊医师发现就诊患者的病情涉及其他专科或确系他科诊治范围时，在完成各项检查并作了必要的
处置，写好病历后，再请有关专科会诊。

危重患者应
由首诊医师陪送。

3，病情较重的患者，当值医师应决定是否收急诊留观或住院，经抢救后的患者，如病情稳定或允许移动时，应迅速送入病房或手术室。

4，值班医师对急救留观患者负责观察病情变化，及时写好留观病历及观察记录，并做好交接班工作。

5，对传染病患者或疑似传染病患者应做好登记及报告工作，遇有交通事故，吸毒，自杀或有伤情异议等患
者及涉及公安，司法情况时，由值班人员报告总值班，通知有关单位。

6，护士认真执行医嘱，及时配合医生抢救工作，要对
急诊抢救设备，药品保证完好，充足，并做好护理观
察记录。

（详见（急诊医嘱执行管理制度）
7，急诊科主任，主任医师。

副主任医师要主持各种抢救工作及死亡病例讨论，会诊工作，及时总结经验，
教训。

8，当遇有特殊情况时，当值医师要及时，如实向上级领导报告，白天应向急诊科主任及医务科主任报告，
夜间报告医院总值班，请求处理意见，避免造成不良
影响或后果。

院前急救管理制度
一．目的
院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。

二．适用范围
急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）
三．职责
（一）由科主任，护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。

（二）由医务科，护理部和科主任，护士长负责配置救护工作所需的医生，护士，司机。

（三）由护士长，护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率。

必须保证
达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。

（四）由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录（五）救护车司机要熟悉本区交通情况，并保持车况良好，做好车辆的维护，保养，和年审。

四工作程序：
（六）救护车设施策划及配置：
按（基本医疗管理制度）的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任，护士长负责申请，领用。

（七）值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真做好院前急救的准备工作。

（八）值班人员接到呼救电话后，详细记录时间，地点，求救大致原因，并立即通知出诊医生，护士和司机
（必要时派出护工）在5分钟内出诊，不得拒绝出
车。

有关救护车的工作程序详见（救护车的管理制
度）
（九）院前急救内容：
出诊医生到达急救现场时，对患者应由高度负责精神，应立即检查患者，动作迅速，处理果断，根据病人情况可就
地抢救，待病情稳定后再送回医院进一步抢救，转送过程应密切观察生命体征变化。

如有3个以上的重伤者，应迅速报告科主任是否增援。

1．现场急救：目的在于挽救和维持基本生命，减轻途中痛苦和并发症。

①维持呼吸系统功能（包括吸氧，吸痰及分泌物，
呼吸兴奋剂，口对口人工呼吸，气管插管人工呼
吸等）
②维持循环系统功能（包括胸外心脏按压，心电监
护，除颤，体外起博器的使用，有生命危险的心
率失常的药物治疗等）
③维持中枢神经系统功能（急性脑血管病的处理。

预防治疗脑水肿，降低颅内压治疗，控制癫痫等）
④急性中毒，意外事故处理。

⑤脑，肺，腹，脊柱，四肢以及其他部位外伤的止
血，包扎，固定，搬运。

⑥止痛，止吐，止咳，止血等对症处理。

2．途中救护：
①合理转运分流患者，但对转运伤病员要求快速安
全。

②为避免突然刹车造成车内伤病员和医护人员受
伤，患者的担架应该很好固定，医护人员和陪护
人员应该使用安全带或抓牢扶手，患者在车内应
根据病情采取坐位，平卧位或头低足高位。

③四肢骨折的患者，给予外固定防止颠簸，脊柱骨
折的患者卧硬板，以防止脊髓损伤，昏迷呕吐病
人，将头侧向一边，避免呕吐时窒息，疑有颈椎
骨折的病人，以颈领固定之，避免加重或造成高
位截瘫。

3．出诊医生到达急救现场后，如患者已死亡，应详细询问患者家属或在场人员，了解发病情况及既往
病史，做好记录，并明确通知其家属或在场人员。

死亡原因证明由司法部门出具。

4．医护人员实施院前急救时要听从急救指挥中心，交警。

公安人员的调度安排，保护有法律纠纷的现
场。

5．出诊医护人员详细填写院前急救病历及完成急救处理的措施，送转医院急诊室后作详细交接，完
成院前急救任务后向急救指挥中心报告，返回后及
时检查，补充抢救药物和更换物品等工作。

灾害事故急救管理制度
一，目的
完善管理制度，规范工作程序，合理利用资源配置，提高医院灾难事故急救能力，密切配合消防，公安，交通，人防，物资等部门进行抢救，使人民的生命财产降低到最低水平。

二，适用范围
本院急诊科及各临床科室，预防保健所
三，职责
（一）由院领导组织成立灾难事故急救方案及领导小组。

（二）由急诊科主任，护士长负责监督执行院前（灾难事故）急救工作制度。

（三）以急诊科医护人员为核心，各临床科室辅助完成灾害事故的救护工作。

四．工作程序
（一）医院加强急诊科建设，由固定的人员编制，充实技术骨干，配备必需的抢救设备，提高应急能力，严格执
行（基本医疗管理制度）中的各项急诊规章制度。

（二）设立灾害事故急诊领导小组：详见本医院（对急救和救治突发性灾害的应急方案），（接纳成批伤病患者的
应急方案）。

（三）院前灾害事故急救范围：包括自然和人为灾害，如：暴雨，洪水，台风，地震，火山爆发，泥石流等自然灾
害，火灾，车船飞机事故，矿山塌陷，爆炸，毒气泄漏。

武装暴力等人为灾害。

（四）急救过程：
（1）医院遇有灾害事故急救时应立即报告卫生行政主管部门。

（2）科主任及时通知医院急救领导小组，组织足够力量抢救，并及时将现场情况报告急救中心指挥调度室，
通知有关医院做好接诊准备，或要求现场增援，并
与公安，消防等部门进行协调，尽力完成院前救护
任务。

（3）遇灾害事故急救要严格实行就近，就地抢救原则，急重危患者生命体征不稳定时不得转院，首诊医院
因病床，设备，技术条件所限确需转院而病情又允
许的情况下，由专人护送至目的医院，并进行详细
病情交接。

（4）急救的内容包括现场急救和途中救护，同（院前急救管理制度）
（5）院前临床科室及相应科室积极做好增援工作，不得以任何理由拒收患者。

（6）值班人员严格执行（紧急情况及重大医疗事件报告制度），并认真做好各项记录，如灾害性事故急救参
加人员记录本，灾害性事故急救记录本。

（7）医院内短期成批接诊传染病患者时，要即时报告，严格执行传染病报告制度。

急危重症优先处置制度
为切实做好急诊患者的抢救及后续治疗工作，提供快速、有序、有效和安全的诊疗服务，尽最大可能保证患者的生命安全，让人们真正感受到“救死扶伤、治病救人”的革命人道主义精神,保证病情危重患者能够得到及时、有效地抢救治疗，制定优先处置制度：
1、建立优先处置通道，符合条件者及时启动优先处置通道。

进入“优先处置通道”的病人：是指各种休克、昏迷、心肺骤停，严重心律失常，急性重要脏器功能衰竭垂危者。

2、“优先处置通道”的工作要求及诊疗程序如下：
（1）急诊科必须对所有急诊病人实行24小时应诊制和首诊负责制。

（2）送入急诊抢救室的病人，是否进入“优先处置通道”，由抢救室的当班医生根据病情决定，凡进入“优先处置通道”的病人，不需办理挂号、候诊等手续，立即给予抢救，提供全程服务。

（3）进入“优先处置通道”的病人，各有关科室必须优先诊治和简化手续，各科室间必须密切配合，相互支持。

（4）危重患者优先入院抢救，由急诊科医生、护士护
送，后补办住院手续及相关医疗费用。

（5）各专业科室每日预留1～2张床位。

（6）全院职工必须执行我院设立急诊“优先处置通道”的决定，凡对进入“优先处置通道”的病人如有发现推诿病人或呼叫不应、脱岗离岗的个人和科室，除按规定处理外视对病人抢救的影响程序追究其责任。

3、对群体伤及突发公共卫生事件病情危重者，急诊科在积极救治的同时要上报行政总值班，必要时上报主管副院长、院长及卫生局。

急诊手术管理制度
为加强急诊手术的管理，确保急诊手术及时顺利开展，制定本制度。

一、急诊手术是指病情紧急，经医生评估后认为需要在最短的时间内手术，否则就有生命危险。

病情危重累及生命，如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等，视为特急手术。

二、急诊手术权限：病房急诊手术由病房医疗组组长或科主任决定，急诊室病人由当天值班最高级别医生决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》执行，特殊情况下可越级手术。

三、决定手术后，立即通知手术室、麻醉科，做好手术准备。

四、尽快完成必要的术前检查、配血、术前准备，紧急完成术前评估及必要的术前讨论。

五、决定急诊手术后，手术医师向患者和/或家属说明病情、手术必要性、手术风险、替代治疗等情况，征得患者和/或家属同意并签字。

如患者因特殊原因（如昏迷）又无家属在身边，应报医务部或总值班，按有关规定执行。

六、手术室急诊手术安排：
1、保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。

2、同时有二台以上急诊手术时，对于危及生命的急诊手术，手术室应立即以最短的时间安排接台，由手术室全权负责调配安排。

3、非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台，原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病
人送至手术室。

七、注意事项：
1、抢救患者的特急手术，必须争分夺秒，立即开通绿色通道。

2、急诊手术应提前通知手术室和麻醉科进行术前准备。

特殊情况下（如需立即手术），手术室可先接收患者，尽可能缩短抢救时间，挽救患者生命。

3、对不服从手术室安排，拒不让手术台，造成后果由该主刀医生承担全责。

4、医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。