参数设置(一)COPD与哮喘-精品医学课件
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哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气 道炎症为特征。其定义包括呼吸道症状 如随时间而强度变化的喘息、气短、胸 闷与咳嗽，伴随不同程度的呼气气流受 限
慢性支气管炎
1
2 11
3
5
4
8
6
7
9
肺气肿
COPD
气流受限 10
哮喘
病理生理比较异同点
相同点：气道炎症，气道重构
不同点：病变重构部位； 气道重构的具体表现； 炎症细胞
氧浓度设置
矛盾点
高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制
建议
急性期应维持较高的氧饱和度，以减少 患者应激，有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度， 以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和 度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度 的指标
PEEP的设定
COPD有创通气呼吸机参数设 置
上升时间：保证起始流速与需求一致
7.吸呼切换标准（PSV）：与自主切换同步，通常大于峰流速的 25%
8.PEEP:通常5~10cmH2O以抵消auto-PEEP,增进触发同步
9.FiO2:保持PaO2>60mmHg
10.RR:8~16BPM,尽量避免auto-PEEP的影响，实际RR通常由自主 决定
有创通气的应用指征
严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄； 呼吸或心跳停止 呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难 （RR＞40次/分） pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低 氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）
COPD有创通气呼吸机参数设 置
Mode:PC-A/C(为佳）或PS 2.Vt:根据Pplat
COPD：肺气肿，TLC↑、RV/ TLC↑ 哮喘：急性发作期， TLC↑、RV/TLC ↑
缓解期，无明显改变
支气管舒张试验
COPD 多（-） 哮 喘 多（+） 二者可交叉、重叠
肺功能
气道高反应性 (BHR) COPD：部分患者异常 哮喘：特征性表现 COPD和哮喘对不同刺激物反应不同
COPD患者机械通气面临的问 题及参数设置建议
参数设置（一）:COPD与哮喘
COPD定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不 完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。 气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或 气体的异常炎症反应相关 COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）
哮喘定义
哮喘与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH） 气道阻力的增加 大气道痉挛 肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动
哮喘患者机械通气面临的问题 及参数设置建议
模式选择
矛盾点 选择压控还是容控
建议
压控和容控通气模式的选择 重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式
早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充 气
肺功能
气道流速指标 ：FEV1 %、FVC%、 FEV1/ FVC COPD：气流受限不完全可逆
FEV1%逐年下降加速 哮喘： 气流受限多可逆
部分患者最终可发展为仅部分可 逆的气流阻塞， 则FEV1 %下降 显著
肺功能
弥散指标：DLCO COPD：晚期, 下降明显 哮喘：轻度下降
肺功能
容量指标： TLC、RV/TLC
➢潮气量相同条件下 呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小
哮喘患者呼吸机参数设置
Mode:VCV-A/C PIP:可能需要70~80cmH2O Pplat:<30cmH2O Vt:4~8ml/kg Ti1.0~1.5s,促进肺内气体的合理分布 PEEP0~5cmH2O FiO2:维持PaO2>60mmHg RR8~16次/分钟，尽量避免autoPEEP 最初的12~48h或更长的时间采取允许性高碳酸血症 大多数需要镇静药物抑制自主呼吸
气道重构
COPD: 气道重构不像哮喘那么明显，以肺泡壁 破坏为主，很少有气道表面上皮脱落， 但常有鳞状或粘液化生，网状基底膜增 厚不常见到
杯状细胞和粘液腺
COPD: 杯状细胞大量增生伴较多粘液分泌； 浆液性腺体减少； 粘液栓：小气道；（杯状细胞和粘液腺 的产物）
杯状细胞和粘液腺
哮喘： 增生程度与COPD相当； 浆液/粘液比例接近正常； 粘液栓：大小气道（杯状细胞分泌 物和炎性渗出）
气道压力
矛盾点： 压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量较低，通气不足
建议
气道平台压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限（40 cmH2O） 适当降低潮气量，增加呼吸频率 调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼 吸保持同步 适当的镇静，减少人机对抗
吸呼比
矛盾点：
较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺
气道平滑肌
COPD：小支气管和细支气管 哮喘：大气道平滑肌增生程度较COPD 明显增强，气道高反应发生的决定因素
肺实质
COPD:肺气肿 COPD:气道扭曲，塌陷，肺气肿形成
哮喘：无肺气肿形成
肺血管
均有血管增生数量增多，血管床面积增 大 COPD:小血管床面积增加明显 哮喘：大小气道血管数量增加明显，血 管水肿，通透性增加
牲呼气时间
建议
增加吸气流速，减少吸气时间 加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流 速 根据流速波形，调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象
气道选择
矛盾点
人工气道
通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死 腔量小
无创通气
VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、
建议
除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均 可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转 为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD 病程>20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气 史及多次住院史、潮气量监测<200mL、血气 示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备
PEEP的作用 PEEPi 的测定 PEEP一般设定为PEEPi的70~80% 无法测定时的处理
COPD无创通气参数设置
首选NPPV 1.Mode: 是S/T或CPAP 2.Vt:6-8ml/kg IBW 3.PEEP:3~8cmH2O 4.IP:8-12cmH2O 5.Ti<1.0s 6.FiO2:维持PaO2>60mmHg 7.后备RR:8-10BPM，根据实RR决定,维持基础PaCO2值
a.6~10ml/kg IBW,如Pplat<25cmH2O b.≤8ml/kgIBW,如Pplat在25~30cmH2O c.≤6ml/kgIBW,如Pplat>30cmH2O 3.峰流速（PEF）：≥ 80L/min满足吸气需求 4..流速波形（VC):递减波 5.Ti:与需要一致，通常为06.~1.0s
11.必要时给予镇静
COPD有创通气呼吸机参数设 置
由于呼吸肌功能障碍和呼吸功增加，选择辅助/控制和压 力支持模式
可以选择容量或是压力模式，但是压力目标通气由于送 气气流与通气需求更匹配，所以为首先
PEEP设置为抵消PEEPi的影响，通常为5~10cmH2O 足够的通气使PaCO2维持在稳定水平，通常为 60~80mmHg,关键是PH≥7.30 支气管炎、肺气肿、肺囊性纤维化患者一般通气设置与 COPD相同
建议（原因）
主要由于气道阻力的增加 气道的痉挛
无气道的动态塌陷 区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
分钟通气量
矛盾点 为解决过度通气的问题，应该选择低分钟 通气量还是高分钟通气量
建议
➢分钟通气量相同条件下 低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小
➢分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大
气道建议（续）
矛盾点
气管插管
相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需 持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱 机拔管困难大、危险度高
气管切开
相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再 次发作时的治疗、但无上述不利
建议
估计患者预后，如估计机械通气短期内 无法撤除，则尽早切开 如估计1周左右能脱机，则尽量不切开 如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序 贯性脱机 高危患者尽早切开
患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快
PEEP设定
矛盾点： 也存在气道痉挛，该不该使用PEEP 选择使用多少的PE哮喘患者 逐渐增加PEEPi，吸气末肺容量与FRC均显著增加， 伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、 血压降低 行控制通气时不应应用PEEPi 当病情缓解后，可给予低水平PEEPi（<8cmH2O） 作用原理相当于COPD患者 缓解吸气触发做功
COPD无创通气参数设置
模式应该是压力支持或是压力辅助/控制通气（BIPAP) 气道峰压不宜超过20cmH2O,以避免胃扩张 PEEP应设置为针对内源性PEEP,使易于触发吸气，为 3-10cmH2O 通气压力不需要升高，对大多数患者压力支持 8~12cmH2O Vt应设置为4~8ml/kg,过度的Vt会增加人机不同步 后备频率设定在每分钟8~10次/分钟
病变重构部位
哮喘：病变重构部位主要以为大气道为主，
细支气管周围与远端肺实质也有，气道炎症以 嗜酸 性粒细胞、肥大细胞和CD4+T淋巴细胞 为主
病变重构部位
COPD:病变重构部位主要在小气道和肺 泡，可进展到大气道。气道炎症主要以 中性粒细胞、巨噬细胞以及CD8+T淋巴 细胞浸润为主
气道重构
哮喘的气道重构： 主要由于气道炎症、上皮下纤维化以及 平滑肌肥厚引起，气道表面上皮脱落或 是坏死后愈合或异常修复引起重塑,网状 基底膜增厚是各种哮喘的一致改变
慢性支气管炎
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肺气肿
COPD
气流受限 10
哮喘
病理生理比较异同点
相同点：气道炎症，气道重构
不同点：病变重构部位； 气道重构的具体表现； 炎症细胞
氧浓度设置
矛盾点
高氧导致患者中枢呼吸驱动降低 低氧不利于患者基础状态的改善及感染控制
建议
急性期应维持较高的氧饱和度，以减少 患者应激，有利于患者恢复 病情稳定后逐渐降低患者吸入氧浓度， 以利于脱机拔管 低流量吸氧并非僵化指标，患者氧饱和 度监测及实际呼吸状态是指导吸氧浓度 的指标
PEEP的设定
COPD有创通气呼吸机参数设 置
上升时间：保证起始流速与需求一致
7.吸呼切换标准（PSV）：与自主切换同步，通常大于峰流速的 25%
8.PEEP:通常5~10cmH2O以抵消auto-PEEP,增进触发同步
9.FiO2:保持PaO2>60mmHg
10.RR:8~16BPM,尽量避免auto-PEEP的影响，实际RR通常由自主 决定
有创通气的应用指征
严重意识障碍，如昏睡，昏迷或谵妄； 呼吸或心跳停止 呼吸抑制（RR＜8次/分）或严重呼吸困难 （RR＞40次/分） pH≤7.20，且治疗中PaCO2进行性上升，或低 氧难以纠正（充分氧疗PaO2<50mmHg）
COPD有创通气呼吸机参数设 置
Mode:PC-A/C(为佳）或PS 2.Vt:根据Pplat
COPD：肺气肿，TLC↑、RV/ TLC↑ 哮喘：急性发作期， TLC↑、RV/TLC ↑
缓解期，无明显改变
支气管舒张试验
COPD 多（-） 哮 喘 多（+） 二者可交叉、重叠
肺功能
气道高反应性 (BHR) COPD：部分患者异常 哮喘：特征性表现 COPD和哮喘对不同刺激物反应不同
COPD患者机械通气面临的问 题及参数设置建议
参数设置（一）:COPD与哮喘
COPD定义
慢性阻塞性肺病（COPD）是一种以不 完全可逆的气流受限为特征的疾病状态。 气流受限呈进行性，与肺对毒性颗粒或 气体的异常炎症反应相关 COPD主要包括慢性支气管炎（chronic bronchitis）和肺气肿（pulmonary emphysema）
哮喘定义
哮喘与机械通气相关的呼吸力学特征
动态肺过度充气（DPH） 气道阻力的增加 大气道痉挛 肺弹性回缩力的降低 吸气肌持续的活动
哮喘患者机械通气面临的问题 及参数设置建议
模式选择
矛盾点 选择压控还是容控
建议
压控和容控通气模式的选择 重症患者早期可选用容量通气模式 病情缓解后尽量选用压力通气模式
早期可给予完全控制性低通气，减轻肺过度充 气
肺功能
气道流速指标 ：FEV1 %、FVC%、 FEV1/ FVC COPD：气流受限不完全可逆
FEV1%逐年下降加速 哮喘： 气流受限多可逆
部分患者最终可发展为仅部分可 逆的气流阻塞， 则FEV1 %下降 显著
肺功能
弥散指标：DLCO COPD：晚期, 下降明显 哮喘：轻度下降
肺功能
容量指标： TLC、RV/TLC
➢潮气量相同条件下 呼吸频率越慢，吸气末肺容积越小
哮喘患者呼吸机参数设置
Mode:VCV-A/C PIP:可能需要70~80cmH2O Pplat:<30cmH2O Vt:4~8ml/kg Ti1.0~1.5s,促进肺内气体的合理分布 PEEP0~5cmH2O FiO2:维持PaO2>60mmHg RR8~16次/分钟，尽量避免autoPEEP 最初的12~48h或更长的时间采取允许性高碳酸血症 大多数需要镇静药物抑制自主呼吸
气道重构
COPD: 气道重构不像哮喘那么明显，以肺泡壁 破坏为主，很少有气道表面上皮脱落， 但常有鳞状或粘液化生，网状基底膜增 厚不常见到
杯状细胞和粘液腺
COPD: 杯状细胞大量增生伴较多粘液分泌； 浆液性腺体减少； 粘液栓：小气道；（杯状细胞和粘液腺 的产物）
杯状细胞和粘液腺
哮喘： 增生程度与COPD相当； 浆液/粘液比例接近正常； 粘液栓：大小气道（杯状细胞分泌 物和炎性渗出）
气道压力
矛盾点： 压力过高易导致肺大泡破裂 压力不足则潮气量较低，通气不足
建议
气道平台压不超过 30cmH2O 设置合适的压力报警限（40 cmH2O） 适当降低潮气量，增加呼吸频率 调节恰当的触发，尽可能与患者自主呼 吸保持同步 适当的镇静，减少人机对抗
吸呼比
矛盾点：
较长的吸呼比有利于CO2排出 较高的呼吸频率可提高有效通气量，但需牺
气道平滑肌
COPD：小支气管和细支气管 哮喘：大气道平滑肌增生程度较COPD 明显增强，气道高反应发生的决定因素
肺实质
COPD:肺气肿 COPD:气道扭曲，塌陷，肺气肿形成
哮喘：无肺气肿形成
肺血管
均有血管增生数量增多，血管床面积增 大 COPD:小血管床面积增加明显 哮喘：大小气道血管数量增加明显，血 管水肿，通透性增加
牲呼气时间
建议
增加吸气流速，减少吸气时间 加用PEEP，抵消PEEPi，提高呼出气流 速 根据流速波形，调整合适的呼气时间 根据血气监测判断 排除吸呼比假象
气道选择
矛盾点
人工气道
通气可靠、可控性好、利于清除气道分泌物、死 腔量小
无创通气
VAP发生率低、脱机方便、患者舒适、
建议
除有明确NIPPV禁忌证者，在密切监护下，均 可先尝试使用NIPPV，如无效或恶化则立即转 为有创通气 NIPPV治疗失败相关因素：营养不良、COPD 病程>20年、长期大量吸烟史、曾有机械通气 史及多次住院史、潮气量监测<200mL、血气 示pH<7.20、神志差等，但非禁忌，仍可尝试 NIPPV前均应作好紧急气管插管准备
PEEP的作用 PEEPi 的测定 PEEP一般设定为PEEPi的70~80% 无法测定时的处理
COPD无创通气参数设置
首选NPPV 1.Mode: 是S/T或CPAP 2.Vt:6-8ml/kg IBW 3.PEEP:3~8cmH2O 4.IP:8-12cmH2O 5.Ti<1.0s 6.FiO2:维持PaO2>60mmHg 7.后备RR:8-10BPM，根据实RR决定,维持基础PaCO2值
a.6~10ml/kg IBW,如Pplat<25cmH2O b.≤8ml/kgIBW,如Pplat在25~30cmH2O c.≤6ml/kgIBW,如Pplat>30cmH2O 3.峰流速（PEF）：≥ 80L/min满足吸气需求 4..流速波形（VC):递减波 5.Ti:与需要一致，通常为06.~1.0s
11.必要时给予镇静
COPD有创通气呼吸机参数设 置
由于呼吸肌功能障碍和呼吸功增加，选择辅助/控制和压 力支持模式
可以选择容量或是压力模式，但是压力目标通气由于送 气气流与通气需求更匹配，所以为首先
PEEP设置为抵消PEEPi的影响，通常为5~10cmH2O 足够的通气使PaCO2维持在稳定水平，通常为 60~80mmHg,关键是PH≥7.30 支气管炎、肺气肿、肺囊性纤维化患者一般通气设置与 COPD相同
建议（原因）
主要由于气道阻力的增加 气道的痉挛
无气道的动态塌陷 区别于COPD患者
控制通气时，PEEP会增加气体呼出的阻力
分钟通气量
矛盾点 为解决过度通气的问题，应该选择低分钟 通气量还是高分钟通气量
建议
➢分钟通气量相同条件下 低潮气量和高呼吸频率对应的吸末肺容积小
➢分钟通气量越大，吸气末肺容积都明显增大
气道建议（续）
矛盾点
气管插管
相对无创、患者舒适度低、不利于口腔护理、需 持续镇静、气道阻力高、分泌物清除较困难、脱 机拔管困难大、危险度高
气管切开
相对有创、有出血等风险、痊愈后疤痕、影响再 次发作时的治疗、但无上述不利
建议
估计患者预后，如估计机械通气短期内 无法撤除，则尽早切开 如估计1周左右能脱机，则尽量不切开 如脱机拔管不顺利，可考虑有创-无创序 贯性脱机 高危患者尽早切开
患者呼吸窘迫症状明显 呼吸频率很快
PEEP设定
矛盾点： 也存在气道痉挛，该不该使用PEEP 选择使用多少的PE哮喘患者 逐渐增加PEEPi，吸气末肺容量与FRC均显著增加， 伴Pplat升高。 食道压与中心静脉压也较前升高，导致心输出量下降、 血压降低 行控制通气时不应应用PEEPi 当病情缓解后，可给予低水平PEEPi（<8cmH2O） 作用原理相当于COPD患者 缓解吸气触发做功
COPD无创通气参数设置
模式应该是压力支持或是压力辅助/控制通气（BIPAP) 气道峰压不宜超过20cmH2O,以避免胃扩张 PEEP应设置为针对内源性PEEP,使易于触发吸气，为 3-10cmH2O 通气压力不需要升高，对大多数患者压力支持 8~12cmH2O Vt应设置为4~8ml/kg,过度的Vt会增加人机不同步 后备频率设定在每分钟8~10次/分钟
病变重构部位
哮喘：病变重构部位主要以为大气道为主，
细支气管周围与远端肺实质也有，气道炎症以 嗜酸 性粒细胞、肥大细胞和CD4+T淋巴细胞 为主
病变重构部位
COPD:病变重构部位主要在小气道和肺 泡，可进展到大气道。气道炎症主要以 中性粒细胞、巨噬细胞以及CD8+T淋巴 细胞浸润为主
气道重构
哮喘的气道重构： 主要由于气道炎症、上皮下纤维化以及 平滑肌肥厚引起，气道表面上皮脱落或 是坏死后愈合或异常修复引起重塑,网状 基底膜增厚是各种哮喘的一致改变