关联方调查问卷模版

深圳市xx工程制品有限公司关联方
调查问卷
问卷所涉及的内容将被用于深圳市xx工程制品有限公司（以下简称“本公司”或“公司”）公开发行股票事宜相关申报文件的编写，请被调查人亲自填写本问卷，并保证所填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性，如填写后相关事项的更新也应及时向公司负责上市工作有关人员_______联系(联系电话：)，并如实告知变动情况。

说明：以下内容不适用的请用“无”或“/”填写。

一、本人基本情况
二、本人对外投资情况
至本问卷填报日是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司及其控股子公司以外）股权、股份或其他形式出资的情况：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况（无论投资比例的多少）
三、本人直接或间接控制法人或其他组织（本公司及其控股子公司以外）情况
至本问卷填报日是否直接或间接控制除本公司及其控股子公司以外法人或其他组织的情况： □否
□是 ：请说明控制企业或其他经济组织的基本情况（无论是否有投资或任职）：
： （1）持有公司50%以上股份，请填写持股比例及出资金额；持有，您和您的配偶、子女分别持有的股权应将股权比例加总计算是否超过50%，以判断您是否实际对该公司实施控制）；
（2）虽持有该公司50%以下股份（请填写持股比例及出资金额），但作为该公司的第一大股东并能控制公司50%以上的表决权，或是其他股东持股均较分散、比例较小
（3）基于公司章程或其他协议能够控制董事会组成成员、控制表决结果或实际上掌握公司经营、经济决策等的情形；
（4）有权决定半数以上董事会人选或有权决定法定代表人、总经理人选的；
（5）通过其他方式能够对被该公司的财务和经营政策实施重大控制或影响的。

四、本人在本公司前10名供应商和前10名客户中是否占有权益情况核查
至本问卷填报日，是否在本公司每年前10名供应商或前10名客户中占有权益及发生交易的情况：
□否
□是请说明占有何种权益（发生交易的请直接说明交易类型、标的、金额及执行情况）
与以上单位发生交易的情况说明：
______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________。

五、关于与本人关系密切的家庭成员的相关情况
与本人关系密切的家庭成员的范围界定
18周岁的子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。

根据实质重于形式的原则，如您认为存在上述范围之外仍有其他与您关系密切、有特殊关系或对其有重大影响的人，也应对其基本情况作相应说明。

至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否持有其他公司、企业、经济组织（本公司以外）股权（股份）或其他形式出资的情况：
□否
□是：请说明投资企业的基本情况：
注⑤：承诺或协议：见本问卷第二项的说明。

六、与本人关系密切的家庭成员控制或间接控制其他企业情况核查
至本问卷填报日，与本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员
况：
□否
□是：请说明被控制企业的基本情况：
注⑥：控制途径：见本问卷第三项的说明。

七、与您本人关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）是否在在本公司及其控股子公司以外的法人或其他组织担任董事、高级管理人员的情况：□否
□是：请说明近亲属的任职情况：
八、关联交易⑦
至本问卷填报日，您及与您关系密切的家庭成员（即上述第五项中填写的人员中）、您及与您关系密切家庭成员控制或任董事、高管的单位在【报告期内】是否与本公司及控股子公司发生过关联交易：
□否
□是请说明关联交易的具体内容
说明：无论关联交易金额大小，是否履行完毕，在【报告期内】发生的关联交易均请填写。

(一)购买或销售商品。

(二)购买或销售商品以外的其他资产。

(三)提供或接受劳务。

(四)担保和抵押。

(五)提供资金(贷款或权益性投资)。

(六)租赁。

(七)代理。

(八)研究与开发项目的转移。

(九)许可协议。

(十)代表企业或由企业代表另一方进行债务结算。

九、其他事项
除上述问题所披露的信息外，是否有需要声明的其他事项，而不声明该等事项可能影响本人对上述问题回答的真实性、准确性或完整性：
□ 否
□ 是：请详细说明该等事项：
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声明：本人郑重承诺，本人已了解问卷的全部内容，知悉填写该问卷的法律责任，本人保证在本问卷中填写的所有内容真实、完整、准确、及时，不存在虚假、误导性陈述，不存在重大遗漏，如因本人填写的信息存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，给公司新三板项目造成障碍或其他不利影响，本人愿意承担一切责任。

填写人（签名）：
填写时间：年月日。