经方在皮肤科中的应用讲义

经方在皮肤科中的应用
重庆市中医院皮肤科刘毅
当前，中医回归传统的呼声日益高涨。

因此，中医传统尤其是经方的认识和学习越发显得迫在眉睫。

本次课程主要介绍经方的基本概念和在皮肤科中的应用。

一、经方体系的介绍
(一)经方的来源
经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂，以张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》方为代表。

时方，是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。

(二)经方与时方的区别
方剂形成上的远近之别；药物组成上的多寡之别；在药物选择上的峻缓之别；在适应证上的隐显之别；在方剂结构上的松紧之别；在研究方法上的证机之别。

(三)方证体系
方：主要是经方，指伤寒论，金匮要略的方剂，还包括了后世疗效确切的后世经典方及经验方，如温胆汤，血府逐瘀汤，防风通圣散等等。

证：“症状”、“症候群”，是“依诊察所得证据而治”。

概而言之，证是证据、证实、证验。

方证：以方为名的证，具有经验性，实证性，独特性。

完整的方证，包含人和病的因素，方——病——人三者有机的结合便构成了方证基本框架。

方证相应的三种情况：1.专方治病：狐惑病与甘草泻心汤，淋家与猪苓汤。

2.通方治人：桂枝汤强壮，炙甘草汤止血留人。

3.既治病又治人：黄芪桂枝五物汤对于“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现的“血痹”这种疾病。

(四)经方体质及相关皮肤病
经方体质简称药人，即中药及方剂相关体质。

《伤寒杂病论》中体质学思想：如尊荣人，失精家，亡血家，支饮家，中寒家，湿家，呕家，冒家，淋家，疮家，汗家等。

西医治人的病, 而中医治病的人，病人的临床表现除了症状以外，肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料。

常见的有麻黄体质、桂枝体质、柴胡体质等。

经方体质为皮肤病的治疗可以提供参考意义。

二、中医皮肤病诊疗流程
(一)中医病因病机
皮肤病的病因有内因、外因之分。

外因包括风、寒、暑、湿、燥、火、虫、毒；内因包括七情内伤、饮食劳倦及脏腑损伤。

其病机主要为气血不和，脏腑失调，而生风、生湿、化燥、致虚、致瘀。

(二)五诊合参
1.望诊
皮损辨证：
形态：丘疹、斑疹、风团、渗出、糜烂；分布：散在、密集、浸润；经络辨证：阴阳、背腹、内外。

体质辨人、舌诊辨证。

（1）.斑疹常分为红斑、紫斑、白斑及黑斑等。

红斑大多为热邪所引起，若红斑压之褪色为血热或血瘀，红而带紫为热毒炽盛，红斑稀疏为热轻，密集为热重；白斑多因气滞或气血失和而引起；黑斑则由肝气郁结，血液瘀滞或脾阴不足，气血不能润泽，或肾水不足，水亏火旺所致。

（2）.丘疹为局限性高出皮面的坚实隆起，斑疹、丘疹同时并见称斑丘疹。

急性者其色红，多属风热或血热；慢性者呈正常皮色或深暗色，为气滞或血瘀。

2.问诊：瘙痒：加重因素：遇热、遇冷、遇风；发病时段：白天、入夜、凌晨
3.参考西医诊断：
大多数西医诊断可以对应单一中医证型。

血热证：银屑病、玫瑰糠疹、老年皮肤瘙痒证。

湿热证：湿疹、带状疱疹、痤疮。

风湿证：痒疹、扁平苔癣。

风热证：颜面再发性皮炎、激素后遗症性皮炎。

三、经方验案
(一)乌梅丸案
朱某，男，42岁。

因全身风团瘙痒反复发作10个月于门诊就诊。

患者于10月前无明显诱因小腿出现风团，剧烈瘙痒，迅速蔓延及全身，同时伴有呼吸困难，心慌，遂到我院急诊科抢救治疗，急诊科诊断为“急性荨麻
疹”，给与肾上腺素、地塞米松等治疗，病情缓解。

10个月以来每天凌晨3点左右出现上述病情，并多次到我院急诊科、市急救中心抢救治疗。

现每天服用依巴斯汀10mg，2/日、左西替利嗪5mg，2/日、酮替芬10mg，1/日。

可以控制到每晚少量风团发作，但是呼吸困难、心慌胸闷时轻时重。

中医查体：舌淡胖苔薄白，双脉弦长，尺脉沉弱
辨证分析：肾气不足，每日凌晨肝阳妄动，肾气难以收敛导致肝阳扰动皮肤营卫，造成风团瘙痒。

治则：温阳益肾，敛肝平阳
方药：细辛6肉桂10 制附片20 乌梅40
党参15 白芍20 当归15 山萸肉20
黄连5黄柏15 白蒺藜20 首乌20
本案属于本虚标实之病。

舌淡苔薄白，双脉弦长、尺脉沉弱。

此舌脉为肾虚肝旺的表现。

皮损由下肢首发，发作时间为凌晨，此亦为肾虚的表现。

合并皮损表现和舌脉表现，一起参考，分析为此乃肾气不足，每日凌晨阳气初发，肝阳妄动，肾气难以收敛导致肝阳上扰，皮肤营卫失调，造成风团瘙痒。

治以温阳益肾，敛肝平阳。

(二)苓甘五味姜辛夏杏汤案
赵某，女性，20岁，我院门诊。

初诊（2012年11月25日）：主述面部起红色斑疹，伴瘙痒2月。

患者2个月前因外用某化妆品出现瘙痒、潮红，于当地医院诊断为化妆品皮炎，给予抗过敏治疗，瘙痒减轻，但一直未彻底消除，2个月来反复加重。

现红斑疹偏干燥，无明显脱屑，日晒后即加重。

自觉热气上冒头面，手足冰冷、汗多，大便不干。

舌淡暗苔润，脉沉细。

诊为面风。

辨为脾虚水饮挟热上逆，治以健脾利水，处方以苓甘五味姜辛夏杏汤加减。

处方：
茯苓10g，肉桂3g，五味子5g，干姜5g
细辛3g，法夏10g，杏仁10g，大黄2g
炙甘草5g。

7剂水煎服。

二诊（2012年12月1日）药后红斑疹明显消退，瘙痒消失，热气上冒感亦减轻。

守方继服4剂巩固而愈。

《金匮要略·痰饮咳嗽病》“小青龙汤下已”后诸变症而来。

若水饮上逆，小便难而时复冒，即与苓桂五味甘草汤治其冲逆；若寒饮复甚，更咳胸满者，与苓甘五味姜辛汤驱其寒饮；若兼呕，加半夏；兼浮肿，加杏仁；“若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利之。

”此寒饮内停，郁久化热，热上冲而呈面赤如醉之状。

皮肤病中若既见面部红斑、有热上冲面、面部烘热，又见舌淡、苔润滑或水滑等水饮内停之象，即可考虑此方，有迅速缓解之效。

四、总结
经方的应用还需要符合脏腑阴阳辨证原则。

经方还需还原到皮肤上方可治疗皮肤病。

经方可以结合时方。