护理病历规范书写及要求PPT课件

婚姻状况、家庭住址及联系电 话
入院时间、入院方式、入院诊 断
主管医生及责任护士
主诉与现病史描述
主诉：患者就诊时的主要 症状或体征及持续时间
现病史：从起病到就诊时 疾病的发生、发展及其变 化的经过和患者相关的症 状与体征
发病诱因、原因、主要症 状、体征描述
诊治经过及结果，如实验 室检查、影像学检查等
执行情况。
06
CATALOGUE
并发症预防与处理记录
常见并发症类型及危险因素分析
并发症类型
感染
压疮
静脉血栓
出血
器官功能障 碍等
常见并发症类型及危险因素分析
危险因素
01
02
年龄
基础疾病
03
04
手术方式
围手术期管理不当
05
06
院内感染等
预防措施实施情况回顾
预防措施 严格执行无菌操作
加强营养支持
预防措施实施情况回顾
护理病历重要性
护理病历是医疗护理工作的重要 组成部分，对于提高医疗护理质 量、保障病人安全、促进医疗护 理学科发展具有重要意义。
护理病历组成要素
病人基本信息
包括病人姓名、性别、年龄、职业、民族、 婚姻状况等。
主诉与现病史
记录病人主诉、现病史、既往史、家族史等。
护理评估
对病人进行全面、系统的护理评估，包括生理、 心理、社会等方面的评估。
提供个性化服务
根据患者的需求和喜好，提供 个性化的护理服务，如定制的 饮食、舒适的病房环境等。
加强护士培训
提高护士的专业技能和服务意 识，为患者提供更加优质的护
理服务。
THANKS
感谢观看
需求，及时给予指导和帮助。
随访记录
详细记录随访过程中的重要信息 ，如患者的病变化、用药情况 、心理状态等，为医生提供全面
的患者信息。
提高患者满意度策略探讨
加强护患沟通
建立良好的护患关系，积极倾 听患者的诉求和建议，提高患
者对护理工作的满意度。
优化护理流程
简化护理流程，提高护理工作 效率，减少患者的等待时间和 不便。
包括饮食、用药、休息、锻炼等方面的指导，确保患者能够正确地 进行自我护理。
提供必要的健康教育资料
如宣传册、视频等，方便患者随时查阅和学习。
随访计划安排和执行情况反馈
制定随访计划
根据患者的病情和需要，制定个 性化的随访计划，明确随访的时
间、方式和内容。
随访执行
通过电话、短信、邮件等方式进 行随访，了解患者的康复情况和
护理诊断可分为现存的、潜在的、健康的和综合征的四大类 。
制定个性化护理措施
措施制定
根据护理诊断，制定相应的护理措施，明确护理目标和实施计划。
个性化护理
针对不同患者的具体情况，制定个性化的护理措施，提高护理效果。
04
CATALOGUE
治疗过程与执行记录
医嘱执行情况及效果观察
01
医嘱执行时间、执行人 及核对人记录
护理诊断
根据护理评估结果，提出护理诊断，明确护理问题 。
护理措施
制定针对护理诊断的护理措施，包括生活护理、 治疗护理、心理护理等。
护理效果评价
对护理措施的效果进行评价，记录病人病情变化及护理 措施的执行情况。
护理病历书写基本原则
客观真实
护理病历应客观真实地 反映病人的病情和护理 措施，不得虚构或夸大
03
CATALOGUE
护理评估与诊断
护理评估内容与方法
评估内容
包括患者生理、心理、社会及环境等 多方面的评估，全面了解患者健康状 况。
评估方法
采用问卷调查、观察、交谈、体格检 查等多种方法进行综合评估。
护理诊断依据及分类
诊断依据
根据评估结果，结合医学知识、护理经验和患者需求，确定 护理诊断。
诊断分类
立即停止相关操作或治疗，评 估患者情况
根据医嘱给予紧急处理措施， 如止血、抗感染等
记录并发症发生及处理情况， 及时上报相关部门等
07
CATALOGUE
出院指导与随访计划制定
出院前患者教育内容总结
评估患者出院前的健康状态
包括身体、心理、社会功能等方面的评估，为患者提供个性化的 出院指导。
讲解出院后的注意事项
每4小时测量一次，记录最高 、最低体温及测量时间。
脉搏
每4小时测量一次，记录脉搏 速率、节律及测量时间。
呼吸
每4小时测量一次，记录呼吸 频率、深度及测量时间。
血压
根据医嘱定时测量，记录收缩 压、舒张压及测量时间。
心理状态评估及干预措施
评估患者情绪状态
实施心理干预措施
如焦虑、抑郁等，并记录具体表现。
02
药物、治疗、检查等医 嘱执行情况
03
治疗效果观察与评估， 如症状改善、体征变化 等
04
异常情况及处理措施记 录
特殊治疗操作记录要点
特殊治疗操作的名称、目的、步骤及 注意事项
操作过程中的患者反应、异常情况处 理及效果评估
操作前患者准备情况，如心理、生理 状态等
操作后患者情况观察、护理措施及健 康教育
护理病历规范书 写及要求PPT课 件
目 录
• 护理病历概述 • 患者基本信息记录 • 护理评估与诊断 • 治疗过程与执行记录 • 病情观察与记录 • 并发症预防与处理记录 • 出院指导与随访计划制定
01
CATALOGUE
护理病历概述
护理病历定义与重要性
护理病历定义
护理病历是记录病人病情、护理 措施和效果的重要文件，是医疗 团队了解病人情况、制定治疗方 案和评估护理效果的重要依据。
病情的发展与演变，伴随 症状
既往史、家族史及过敏史记录
既往史
患者过去的健康状况和疾病情况 ，包括各种传染病、外伤史、手
术史、预防注射史等
家族史
患者家庭成员的健康状况和疾病情 况，特别注意与遗传有关的疾病
过敏史
患者是否对药物、食物或其他物质 有过敏情况，如有，应详细记录过 敏原名称、过敏症状及严重程度等
早期活动及康复训练 使用预防性药物等
实施情况
预防措施实施情况回顾
定期对医护人员进行培训 ，提高预防意识
建立并发症预防的监测与 报告制度
制定并落实各项预防措施 的操作规程
及时总结分析，持续改进 预防措施等
并发症发生时紧急处理流程
处理流程
通知医生，报告并发症情况
密切观察患者病情变化，及时 调整治疗方案
药物使用注意事项和不良反应监测
药物名称、剂量、用法、用药时间等记录
药物使用前评估，如过敏史、用药禁忌等
药物使用过程中的注意事项，如药物相互作用、饮食禁 忌等
不良反应监测与记录，如过敏反应、胃肠道反应等，及 时处理并上报
05
CATALOGUE
病情观察与记录
生命体征监测结果记录
01
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体温
如心理疏导、认知行为疗法等，并记 录效果。
了解患者心理需求
如需要安慰、鼓励等，并给予相应支 持。
营养状况评估及饮食指导
评估患者营养状况
01
如体重、BMI指数等，并记录具体数据。
了解患者饮食习惯
02
如口味偏好、食物过敏史等，并给予相应建议。
制定个性化饮食计划
03
根据患者营养需求和饮食习惯，制定合理的饮食计划，并记录
。
及时准确
护理病历应及时准确地 记录病人的病情变化和 护理措施的执行情况。
完整连贯
护理病历应完整记录病 人的病情变化和护理措 施，保持病历的连贯性
。
规范整洁
护理病历应按照规范格 式书写，字迹清晰、整 洁，不得涂改或污损。
02
CATALOGUE
患者基本信息记录
患者一般情况介绍
01
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04
姓名、性别、年龄、民族、职 业等