米计爱--口炎病历

入院记录
姓名：米计爱性别：女性
年龄：49岁
民族：汉族
婚姻状况：已婚出生地：石口乡黄崖村
职业：农民
入院记录：2014年7月8日记录日期：2014年7月8日陈述者：患者本人
主诉：反复口腔溃疡半年多
现病史：半年前患者无明显诱因口腔内出现散在溃疡，针尖大小至黄豆粒大小，经门诊治疗，口服消炎药阿莫西林、清火栀麦片等，口疮稍有减轻，但没有明显减轻，于又经另一门诊治疗，又口服中药十多剂，同时口服头孢类消炎药，口疮稍有减轻，随后又依然如故，期间因颜面部起了很多痤疮，在中阳县某门诊治疗，口服一月多中西药物，面部痤疮好转，但口疮时好时坏，未有明显好转，于今日就诊我院，门诊以‘口疮’收入院，入院以来，精神状态差，饮食少，睡眠一般，二便正常。

既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史，但有因不明原因疾病而经常使用抗生素史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：已婚
家族史：否认家族中有遗传性病史。

体格检查
体温：36.2℃呼吸：18次/分脉搏：76次/分血压：110/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。

皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。

淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽。

眼：眼结膜充血，巩膜无黄染。

耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。

口腔：唇色发干，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。

咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。

颈部：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部:胸廓对称，无畸形。

肺部
视诊：肋间隙无增宽及变窄。

呼吸运动两侧对称。

触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。

叩诊：两肺呈清音。

听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。

心脏
视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。

心前区无隆起，无弥散性搏动。

触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。

听诊：心率76次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。

叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）
锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.
周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。

腹部
视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。

触诊：腹壁柔软，肝、脾、胆囊及肾未触及。

叩诊：呈鼔音，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，无振水音和血管杂音。

肛门及外生殖器：未查。

脊柱及四肢：脊柱生理弯曲度存在，四肢关节无肿胀畸形，关节活动不受限。

神经系统：生理反射存在，病理反射为引出。

最后诊断初步诊断
1、复发性口腔溃疡1、复发性口腔溃疡
医师签名：医师签名：
病程记录
首次病程记录
患者米计爱，女性，49岁生于原籍。

主因口腔溃疡半年多而入院。

一、本病历特点
1、中年女性，既往曾因不明原因疾病而经常自行口服抗生素史。

2、反复口腔溃疡半年多
3、查体：体温36.2℃呼吸18次/分脉搏76次/分血压110/70mmHg。

发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，头痛，四肢酸痛，全身乏力，饮食少。

唇色发干，口腔粘膜无出血点，但有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。

咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。

余未见明显异常。

二、初步诊断：
1、复发性口腔溃疡
诊断依据:1）、口腔溃疡半年多。

2）、口腔粘膜有散在溃疡面，约1×2毫米大小，舌面亦有散在溃疡面，约1×1毫米大小。

咽喉部充血不明显，扁桃体无肿大，无充血。

3）、有因不明原因疾病而自行经常口服抗生素史
三、诊断鉴别：1、创伤性溃疡?亦称褥疮性溃疡。

一般溃疡仅有1个，外形视致伤物而不同，如不良修复体的卡环或基托边缘造成的溃疡，多呈长条形；残冠、残根边缘造成的溃疡，与其边缘形状相吻合，容易鉴别。

病因去除，则溃疡愈合。

2、、结核性溃疡?此两种溃疡较大、较深，无医治不会变小愈合，亦不会反复发作。

迁延时间长，比复发性口腔溃疡周围硬，有浸润。

癌溃疡基底可呈菜花状，结核溃疡基底呈肉芽状，边缘不规则。

最终鉴别依靠组织病理检查。

四、诊疗计划：1、II级护理。

2、普通饮食
3、嘱患者停用所有抗生素类药物
4、清热解毒、补液等对症支持治疗。

医师签名：
2014年7月11日
患者目前口腔疼痛减轻，饮食增加，精神状态好，睡眠好，查:口腔内仅有少量溃疡，治疗同前。

医师签字：
2014年7月14日
患者目前口腔内散在少量溃疡，有轻微的疼痛，饮食良好，精神状态好，其它未见明显异常。

予今日出院。

医师签字：。