糖尿病周围血管病变ppt课件
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*
.
ABI
Diabetes
*
.
脉搏波
*
.
多普勒血管超声
*
.
CTA
CTA
*
.
MRA
*
.
经导管血管造影
.
*
经皮氧分压
ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况 反映末梢血供的指标 足趾绝对收缩压 末梢氧饱和度 经皮氧分压 皮温
TABLE 非侵入性血管检查
*
.
Revascularization的反指征
缺乏目标血管 没有合适可用的大隐静脉 足中后部出现不可逆性坏疽 这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢
*
.
Revascularization
血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特别的近端大血管狭窄 现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可以做到足背动脉 血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并且维持疗效时间长于血管内介入
85*
27.56
60*
49.19
66.67**
0
20
40
60
80
100
脑梗死 冠心病 主动脉钙化 颈动脉内膜斑块
ABI>0.9 ABI<0.9
* P<0.01
** P<0.05
患病率 (%)
*
*
.
治疗症状性 PAD
康复训练 Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile 内科药物治疗 Pentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmias Others 预防性足护理 All patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss
*
.
Revascularization的指征
严重的间歇性跛行 Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation 危重的肢体缺血征象 (rest pain or tissue loss) refractive to conservative therapy One must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durability Although most ischemic limbs can be revascularized, some cannot
糖尿病PAD的发生率 (%)
Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8.
n=1397
*
.
其它国家的PAD患病率
印度人
*
.
PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡
间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080)
*
.
糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展
*
.
糖尿病周围血管病变的临床表现
绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展过程相对良性 严重时导致坏疽 足病伤口或溃疡愈合困难 糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是血管树的提前老化 累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管损伤程度相对较轻
*
.
PAD在糖尿病中的临床表现
*
.
PAD患者的MI与脑卒中发生风险
*
.
外周血管病变患病危险因素
经典的 Diabetes, older age, smoking, and possibly hypertension 新确认的 hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance
*
.
Treatment to PAD
*
.
治疗原则
无症状，检查发现异常，基础治疗 有症状 基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗 基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗 内科药物治疗无效后手术干预 搭桥 支架 球囊扩张 其它血管再生治疗
*
.
基础治疗
戒烟 控制血糖 以HbA1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整 维持良好的血压 130/80 mmHg 将血浆LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6 mmol/L)水平以下 长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物 减少心肌梗死和卒中的发生率 in people with PAD
*
.
中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%
中国2型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率
11.11
16.88
34.44
19.47
0
10
20
30
40
50-59岁 60-69岁 ≥70岁 总体
*
.
血运重建手术后随访
大多数血运重建稍晚失败的原因 局部血栓形成 病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血栓形成 最好的方法是定期duplex超声检查 手术部位以外血管和对侧血管同时需要检查
*
.
临床症状体征评估
症状和体征 可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 - 凉 脉搏和ABI
*
.
脉搏和ABI
*
.
四肢血液循环监测指标
动脉硬化诊断装置
ABI
TBI
肱－踝脉搏波传播速度
⊿T
baPWV＝
Lb
La
baPWV
.
糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件
前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死因分析
糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡风险 增加67%
心血管事件 死亡比例 50.7%
*
.
糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡风险越高
1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.
经皮氧分压测定 ABI 足趾绝对收缩压
< 40 mm Hg截肢风险 低于 0.80: 异常 低于 0.45: 严重, 肢体不保 低于 45 mm Hg
*
.
PAD诊断标准
没有统一标准 任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断 临床实际操作 ABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查 0.91-1.30 正常； 0.70-0.90 下肢动脉轻度闭塞； 0.40-0.69 下肢动脉中度闭塞； <0.40 下肢动脉重度闭塞； >1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能 Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实 动脉导管造影发现异常为确诊检查
*
.
动脉闭塞过程与临床表现
*
.
糖尿病PAD的病理特点
同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成 危险因素一致 血管病变分布差别 - 主要在膝关节以下 和股深动脉病变
*
.
大血管循环与微血管循环
大血管循环 - 大血管钙化 - 动脉粥样斑块 微循环 - 毛细血管基底膜增厚 - 微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 - 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) - 在体位性血管受限制时继发性水肿 - 外伤后反应障碍 - 血小板去颗粒化增加
1
1
0.895
2.141
1.605
3.279
3.997
12.855
0
5
10
15
1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 ≤0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51
相对风险比
全因死亡 心血管事件死亡
1647例2型糖尿病患者，随访13个月
*
.
一些名词
Peripheral vascular disease, PVD 包括动静脉 Peripheral artery disease, PAD 升主动脉、主动脉弓以外的动脉 Vascular disease in lower limb 通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进一步指下肢动脉病变
神经症状 麻木 刺痛、静息痛 下肢间歇性酸胀 下肢行走间歇性跛行 下肢持续性酸痛 溃疡 坏疽
*
.
间歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)
来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp” 下肢血管病变引起 往往是大血管严重闭塞性病变 临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢肌肉乏力 症状在休息后缓解 患者自动限制活动量，生活质量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070
*
.
间歇性跛行的发生
腿的外周动脉粥样硬化 运动时氧的需要量增加 肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物 下肢腿痛 乳酸和其它代谢产物在休息时运走
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
*
.
间歇性跛行进展随访分析
*
.
糖尿病动脉粥样硬化 病理生理和特点
2000年TASC*共识2
* TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗多学会专家共识
*
.
糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
陆玮新等. 同济大学学报(医学版). 2010;31(2):55-7.
中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年
19.85
47.62*
47
*
.
糖尿病下肢血管病变的诊断
准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性 几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平 很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变 如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加
*
.
下肢血管病变的诊断方法
临床症状体征评估 ABI 和脉搏波分析 多普勒超声 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压
1.4
0
4.1
0.1
0
1
2
3
4
5
下肢溃疡 截肢
发生率龄在55-74岁的患者共1498例，在随访5年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。
约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动 脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。
2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.
美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关
基线ABI
心血管事件及死亡风险
p=0.009
227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年
中国2：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别为ABI 1.00–1.4患者的4倍和13倍
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ABI
Diabetes
*
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脉搏波
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多普勒血管超声
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CTA
CTA
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MRA
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经导管血管造影
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经皮氧分压
ABI、Dupplex、CTA、MRA和经导管动脉造影不能反映动脉慢性闭塞后末梢血供情况 反映末梢血供的指标 足趾绝对收缩压 末梢氧饱和度 经皮氧分压 皮温
TABLE 非侵入性血管检查
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Revascularization的反指征
缺乏目标血管 没有合适可用的大隐静脉 足中后部出现不可逆性坏疽 这些情况血运重建可能达不到预期治疗效果。这些患者治疗应该选择内科药物治疗和大截肢
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Revascularization
血管腔内介入主要用于血管病变比较局限，特别的近端大血管狭窄 现代导管、支架和球囊技术的发展，已经使血管内介入可以做到小腿动脉，球囊扩张甚至可以做到足背动脉 血管搭桥手术适应所有需要血运重建的情况并且维持疗效时间长于血管内介入
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脑梗死 冠心病 主动脉钙化 颈动脉内膜斑块
ABI>0.9 ABI<0.9
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** P<0.05
患病率 (%)
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治疗症状性 PAD
康复训练 Programs call for at least 3 months of intermittent treadmill walking three times per week. Exercise therapy has minimal associated morbidity and is likely to improve the cardiovascular risk factor profile 内科药物治疗 Pentoxifylline: The results of postapproval trials, found that it does not increase walking distance to a clinically meaningful extent. Cilostazol: The use of this drug is contraindicated if any degree of heart failure is present due to concerns about arrhythmias Others 预防性足护理 All patients with diabetes and PAD should receive preventive foot care with regular supervision to minimize the risks of developing foot complications and limb loss
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Revascularization的指征
严重的间歇性跛行 Disabling claudication is a relative, not absolute indication, and requires significant patient consultation 危重的肢体缺血征象 (rest pain or tissue loss) refractive to conservative therapy One must weigh existing symptoms against the risk of the procedure and its expected effect and durability Although most ischemic limbs can be revascularized, some cannot
糖尿病PAD的发生率 (%)
Guan H et al. Chin Med Sci J. 2007 Jun;22(2):83-8.
n=1397
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其它国家的PAD患病率
印度人
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PAD病在腿而险在心脑 可以致残，甚或导致心脑血管死亡
间歇性跛行PAD患者 (n=73) 无PAD患者 (n=1080)
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糖尿病下肢血管病变多隐匿性发展
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糖尿病周围血管病变的临床表现
绝大部分罹患病人没有或仅轻度症状，病变发展过程相对良性 严重时导致坏疽 足病伤口或溃疡愈合困难 糖尿病PAD常常有特定的解剖类型，它可看着是血管树的提前老化 累及血管多是下肢广泛性动脉病损，而近端血管损伤程度相对较轻
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PAD在糖尿病中的临床表现
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PAD患者的MI与脑卒中发生风险
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外周血管病变患病危险因素
经典的 Diabetes, older age, smoking, and possibly hypertension 新确认的 hyperhomocysteinemia, elevated markers of inflammation, and insulin resistance
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Treatment to PAD
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治疗原则
无症状，检查发现异常，基础治疗 有症状 基础治疗后，症状明显改善的，长期基础治疗 基础治疗后部分改善，增加内科药物治疗 内科药物治疗无效后手术干预 搭桥 支架 球囊扩张 其它血管再生治疗
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基础治疗
戒烟 控制血糖 以HbA1c控制在7为基准，根据年龄病情，调整 维持良好的血压 130/80 mmHg 将血浆LDL cholesterol控制在100 mg/dl (2.6 mmol/L)水平以下 长期应用阿司匹林或其它抗血小板药物 减少心肌梗死和卒中的发生率 in people with PAD
*
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中国糖尿病患者中PAD发生患病率近20%
中国2型糖尿病患者外周动脉疾病(PAD)患病率
11.11
16.88
34.44
19.47
0
10
20
30
40
50-59岁 60-69岁 ≥70岁 总体
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血运重建手术后随访
大多数血运重建稍晚失败的原因 局部血栓形成 病史、临床体格检查和ABI是简单有效的检查再狭窄的方法，但不能发现无临床明显改变损伤部位，后者不纠正有可能导致突然栓塞或血栓形成 最好的方法是定期duplex超声检查 手术部位以外血管和对侧血管同时需要检查
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临床症状体征评估
症状和体征 可以有或不明显 - 静息痛 - 坏疽 颜色 - 苍白 - 黑红 (充血淤血的皮肤) 皮温 - 凉 脉搏和ABI
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脉搏和ABI
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四肢血液循环监测指标
动脉硬化诊断装置
ABI
TBI
肱－踝脉搏波传播速度
⊿T
baPWV＝
Lb
La
baPWV
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糖尿病PAD患者50.7%死于心血管事件
前瞻性、观察性研究：1993-1996年澳大利亚140例糖尿病PAD患者死因分析
糖尿病合并PAD可使患者心血管事件死亡风险 增加67%
心血管事件 死亡比例 50.7%
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糖尿病患者PAD越重，心血管事件死亡风险越高
1. MEHLER PS, et al. Circulation 2003;107(5):753-6.
经皮氧分压测定 ABI 足趾绝对收缩压
< 40 mm Hg截肢风险 低于 0.80: 异常 低于 0.45: 严重, 肢体不保 低于 45 mm Hg
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PAD诊断标准
没有统一标准 任何一项检查异常，经另一项检查证实均可诊断 临床实际操作 ABI：操作简单，应用最多，可用于临床与流行病学调查 0.91-1.30 正常； 0.70-0.90 下肢动脉轻度闭塞； 0.40-0.69 下肢动脉中度闭塞； <0.40 下肢动脉重度闭塞； >1.30 下肢动脉壁钙化，血管失去收缩功能 Doppler、MRA、CTA发现异常均需另一项检查证实 动脉导管造影发现异常为确诊检查
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动脉闭塞过程与临床表现
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糖尿病PAD的病理特点
同样的动脉粥样硬化 - 内皮功能损伤 - 血小板凝聚 - 脂质沉积 - 斑块形成 危险因素一致 血管病变分布差别 - 主要在膝关节以下 和股深动脉病变
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大血管循环与微血管循环
大血管循环 - 大血管钙化 - 动脉粥样斑块 微循环 - 毛细血管基底膜增厚 - 微循环结构中，营养毛细血管部分闭塞 - 微血管部分血管血流增加 (缺血但足部是温暖的) - 在体位性血管受限制时继发性水肿 - 外伤后反应障碍 - 血小板去颗粒化增加
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2.141
1.605
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1.00-1.40 0.91-0.99 0.41-0.9 ≤0.4 ABI n=891 n=225 n=480 n=51
相对风险比
全因死亡 心血管事件死亡
1647例2型糖尿病患者，随访13个月
*
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一些名词
Peripheral vascular disease, PVD 包括动静脉 Peripheral artery disease, PAD 升主动脉、主动脉弓以外的动脉 Vascular disease in lower limb 通常意义上的外周血管病变 (PAD、 PVD)，如果没有特指，就是下肢指血管病变，一般还进一步指下肢动脉病变
神经症状 麻木 刺痛、静息痛 下肢间歇性酸胀 下肢行走间歇性跛行 下肢持续性酸痛 溃疡 坏疽
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间歇性跛行 INTERMITTENT CLAUDICATION (LEG ATTACK)
来自于拉丁语 claudicatio 意思是 “to limp” 下肢血管病变引起 往往是大血管严重闭塞性病变 临床特征是在活动时痛疼、痉挛、酸胀、或下肢肌肉乏力 症状在休息后缓解 患者自动限制活动量，生活质量下降 Drugs 2000; 59: 1057-1070
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间歇性跛行的发生
腿的外周动脉粥样硬化 运动时氧的需要量增加 肌肉无氧分解供能增加 产生乳酸和其它代谢产物 下肢腿痛 乳酸和其它代谢产物在休息时运走
Am J Cardiol 2001; 87 (suppl): 3D-13D
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间歇性跛行进展随访分析
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糖尿病动脉粥样硬化 病理生理和特点
2000年TASC*共识2
* TASC, 跨大西洋外周动脉疾病诊断治疗多学会专家共识
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糖尿病合并PAD患者心脑血管疾病患病率高达85%
陆玮新等. 同济大学学报(医学版). 2010;31(2):55-7.
中国157例2型糖尿病患者，平均年龄63.27岁，平均病程11.3年
19.85
47.62*
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糖尿病下肢血管病变的诊断
准确评价糖尿病患者足部血液供应在临床上有很大的挑战性 几乎所有的方法，检查结果对预后判断的准确性只有中等水平 很多患者没有间歇性跛行或严重缺血时的静息痛，原因可能是糖尿病的神经病变 如果临床出现间歇性跛行或静息痛，患者截肢的概率大大增加
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下肢血管病变的诊断方法
临床症状体征评估 ABI 和脉搏波分析 多普勒超声 血管造影 （CTA, MRA, catheter angiogram） 经皮氧分压
1.4
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下肢溃疡 截肢
发生率龄在55-74岁的患者共1498例，在随访5年后，下肢溃疡及截肢的发生率结果。
约40%的冠状动脉或脑血管疾病患 者同时患有PAD； 约60%的PAD患者同时患有冠状动 脉或脑血管疾病； 约75%的间歇性跛行PAD患者死于 心脑血管事件。
2. Jue Li, et al. Circ J. 2007;71:377-81.
美国1：ABI值与2型糖尿病患者心血管事件及死亡风险呈显著负相关
基线ABI
心血管事件及死亡风险
p=0.009
227例血压正常的2型糖尿病患者，随访5年
中国2：ABI≤0.4组患者全因死亡和心血管事件死亡风险分别为ABI 1.00–1.4患者的4倍和13倍