剖宫产个案护理病历书写范文

剖宫产个案护理病历书写范文
一、一般资料。

1. 患者姓名：李某。

2. 性别：女。

3. 年龄：28岁。

4. 民族：汉族。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：公司职员。

7. 住院号：123456。

8. 入院日期：[具体日期]
9. 出院日期：[具体日期]
二、病史。

1. 现病史。

- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。

患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。

2. 既往史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

3. 家族史。

- 家族中无遗传性疾病史。

三、身体评估。

1. 生命体征。

- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

2. 产科检查。

- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。

3. 全身检查。

- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。

心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

四、术前护理。

1. 心理护理。

- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。

护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。

同时，介绍成功案例，增强患者的信心。

患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。

2. 术前准备。

- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。

- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。

- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。

- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。

五、手术情况。

1. 手术日期：[具体日期]
2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。

3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。

4. 手术经过。

- 患者入室后，取仰卧位，常规消毒铺巾。

麻醉师成功实施腰硬联合麻醉后，手术开始。

手术过程顺利，术中娩出一男婴，体重3500g，Apgar评分1分钟、5分钟均为10分。

术中出血约300ml，给予缩宫素促进子宫收缩，缝合子宫切口及腹壁各层组织。

手术历时约1小时。

六、术后护理。

1. 生命体征监测。

- 术后返回病房，给予患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。

持续心电监护，每30分钟测量血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度一次，待生命体征平稳后逐渐延长测量间隔时间。

患者术后生命体征平稳，未出现异常波动。

2. 切口护理。

- 观察腹部切口敷料有无渗血、渗液，保持切口清洁干燥。

术后第1天更换切口敷料，切口无红肿、硬结及异常分泌物。

术后第5天切口甲级愈合，予以拆线。

3. 导尿管护理。

- 妥善固定导尿管，保持引流通畅，防止扭曲、受压。

观察尿液的颜色、量及性质，术后患者尿液呈淡黄色，量正常。

每日用0.5%碘伏棉球消毒尿道口2次，预防泌尿系统感染。

术后第2天拔除导尿管，拔除后患者自行排尿顺利。

4. 子宫复旧护理。

- 按摩子宫：术后每30分钟按摩子宫一次，促进子宫收缩，观察子宫底高度、硬度及阴道出血量。

患者子宫收缩良好，宫底高度逐渐下降，阴道出血量少，术后24小时内出血量约200ml。

- 应用缩宫素：遵医嘱给予缩宫素静脉滴注，加强子宫收缩，持续应用3天。

5. 母乳喂养指导。

- 术后1小时内协助患者进行早接触、早吸吮，指导正确的母乳喂养姿势。

患者母乳喂养顺利，婴儿吸吮有力，乳头无皲裂。

6. 饮食护理。

- 术后禁食6小时，待胃肠功能恢复（肛门排气后），给予流食，如米汤等。

逐渐过渡到半流食、普食。

饮食以高蛋白、高维生素、易消化食物为主，如鸡蛋、瘦肉、蔬菜、水果等，促进身体恢复。

7. 活动指导。

- 术后6小时后，鼓励患者在床上进行翻身活动，可预防下肢深静脉血栓形成，促进胃肠功能恢复。

术后第1天，在护士的协助下，患者可坐起，床边活动。

术后第2天可在病房内适当走动。

七、并发症的观察与护理。

1. 出血的观察与护理。

- 密切观察患者的生命体征、面色、神志、子宫收缩情况及阴道出血量。

如发现患者面色苍白、血压下降、阴道出血量增多等异常情况，及时报告医生并采取相应措施。

患者术后未出现出血过多的情况。

2. 感染的观察与护理。

- 观察患者有无发热、切口红肿疼痛、恶露异味等感染征象。

保持病房环境清洁，定期通风换气，严格执行无菌操作原则。

患者术后未发生感染。

八、出院指导。

1. 休息与活动。

- 出院后注意休息，保证充足的睡眠，避免重体力劳动及剧烈运动，可适当进行散步等活动。

2. 饮食。

- 继续保持营养均衡的饮食，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进身体恢复，同时要注意多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

3. 切口护理。

- 保持腹部切口清洁干燥，术后1周内避免切口沾水，如发现切口有红肿、渗液、疼痛等异常情况，及时就医。

4. 母乳喂养。

- 坚持母乳喂养，按需哺乳，正确的哺乳姿势可防止乳头皲裂。

注意乳房卫生，每次哺乳前用温水清洗乳头。

5. 产后复查。

- 告知患者产后42天来院进行复查，包括全身检查、妇科检查、B超检查等，了解身体恢复情况。

6. 避孕指导。

- 产后6周内禁止性生活，6周后恢复性生活时要采取有效的避孕措施，如使用避孕套等，剖宫产术后2年内避免再次怀孕。