中医内科学 不寐

三、证治分类
2.痰热扰心证 心烦不寐,胸闷脘痞,泛恶嗳气,伴口苦,头重,目眩,舌偏红，
苔黄腻，脉滑数。 证机概要:湿食生痰,郁痰生热,扰动心神。 治法:清化痰热,和中安神 代表方;黄连温胆汤加减。本方清心降火,化痰安中,适用于痰
热扰心,见虚烦不宁, 不寐多梦等症状者。 常用药:半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰,理气和胃;黄连、
期时间延长(长于30分钟);②测定实际睡眠时间减少 (每夜不足6.5小时);③测定觉醒时间增多(每夜超过 30分钟)。
【辨证论治】 一、辨证要点 1.本病辨证首分虚实。
虚证,多属阴血不足,心失所养,临床特点为体质 瘦弱,面色无华,神疲懒言,心悸健忘。
实证为邪热扰心,临床特点为心烦易怒,口苦咽干, 便秘溲赤。 2.次辨病位。病位主要在心。由于心神的失养或不 安,神不守舍而不寐,且与肝、胆、脾、 胃、肾相关。
竹茹清心降火化痰;龙齿、珍珠母、磁石镇惊安神。 方歌：温胆汤用苓半草，枳竹陈皮加姜枣；
虚烦不眠症多端，此系胆虚痰上扰。 不寐伴胸闷嗳气,脘腹胀满,大便不爽,苔腻脉滑,加用半夏秫米 汤和胃健脾,交通阴阳,和胃降气;若饮食停滞,胃中不和,嗳腐吞酸, 脘腹胀痛,再加神曲、焦山楂、菜菔子消导和中。
三、证治分类
二、病证鉴别 不寐应与一时性失眠、生理性少寐、它病痛苦
引起的失眠相区别。不寐是指单纯以失眠为主症,表 现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影 响或生活环境改变引起的暂时性失眠不属病态。至 于老年人少寐早醒,亦多属生理状态。若因其他疾病 痛苦引起失眠者则应以祛除有关病因为主。
三、相关检查 临床可检测多导睡眠图:①测定其平均睡眠潜伏
一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。
病位：主要在心，与肝脾肾密切相关 。
【诊查要点】 一、诊断依据 1.主证：轻者入寐困难或寐而易醒,醒后不寐,连续3 周以上,重者彻夜难眠。 2.伴见证：常伴有头痛、头昏、心悸、健忘、神疲 乏力、心神不宁、多梦等症。 3.病史：本病证常有饮食不节、情志失常,劳倦、思 虑过度,病后,体虚等病史。
3.心脾两虚证 不易人睡,多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,伴头晕目眩,四肢倦
息,腹胀便溏,面色少华,舌淡苔薄,脉细无力。 证机概要:脾虚血亏,心神失养,神不安舍。 治法:补益心脾,养血安神。 代表方:归脾汤加减。本方益气补血,健脾养心,适用于不寐健
忘,心悸怔忡,面黄食少等心脾两虚证。 常用药:人参、白术、甘草益气健脾;当归、黄芪补气生血;远
于心烦不寐,气短自汗，倦怠乏力之症;后方偏于养血清热除烦,用 于虚烦不寐,终日惕惕,触事易惊之症。
常用药:人参、茯苓 、甘草益心胆之气;茯神、远志、龙齿、 石菖蒲化痰宁心,镇惊安神;川芎、酸枣仁调血养心;知母清热除烦。
方歌：安神定志用远志，人参菖蒲合龙齿 酸枣仁汤川芎草，茯苓知母功效好
心肝血虚,惊悸汗出者,重用人参,加白芍、当归、黄芪以补养肝血; 肝不疏土, 胸闷,善太息,纳呆腹胀者,加柴胡、陈皮、山药、白术 以疏肝健牌;心悸甚,惊不安者 加生龙骨、生牡蛎、朱砂以重镇安 神
情志过极均可导致脏腑功能失调，进而发生不寐证。情志不 遂，暴怒伤肝，肝郁化火；或心火内炽，或喜笑无度，心神激动， 均可扰乱心神，神不安而不寐。 3.劳逸失调
过劳则伤脾，脾虚气弱，则运化失健，气血生化乏源，心失 所养而失眠。 4.病后体虚
久病年迈，气血亏虚，心失所养，则心神不安而失眠。
二、病机
阳盛阴衰，阴阳失交
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三、证治分类
4.心肾不交证 心烦不寐,入睡困难,心悸多梦,伴头晕耳鸣,腰膝酸软,潮热盗
汗,五心烦热,咽干少津,男子遗精,女子月经不调,舌红少苔,脉细 数。
证机概要:肾水亏虚,不能上济于心,心火炽盛,不能下交于肾。 治法:滋阴降火,交通心肾。 代表方:六味地黄丸合交泰丸加减。前方以滋补肾阴为主,用 于头晕耳吗,腰酸 潮热盗汗等肾阴不足证；后方以清心降火,引火 归原,用于心烦不寐,梦遗失精等心火亢证。 常用药:熟地黄、山萸肉、山药滋补肝肾,填精益髓;泽泻、茯 苓、丹皮健脾渗湿, 泄相火;黄连清心降火;肉桂引火归原。 方歌：六味地黄丸：地八山山四，丹泽茯苓三
交泰丸：黄连、肉桂 心阴不足为主者,可用天王补心丹以滋阴养血,补心安神;心烦 不寐,彻夜不眠者, 朱砂、磁石、龙骨、龙齿重镇安神。
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5.心胆气虚证 虚烦不寐,触事易惊,终日惕惕,胆怯心悸,伴气短自汗,倦怠乏
力,舌淡,脉弦。 证机概要:心胆虚怯,心神失养,神魂不安。 治法:益气镇惊,安神定志 代表方:安神定志丸合酸枣仁汤加减。感和内伤两类，提出“虚劳虚 烦不得眠”的论述，至今临床仍有应用价值。
西医学的神经官能症、更年期综合征、慢 性消化不良、贫血、动脉粥样硬化等以不寐 为主要表现时，可参考本节内容辨证论治。
【病因病机】
一、病因 1.饮食不节
暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，壅遏于中，痰 热上扰，胃气失和，而不得安寐。此外，浓茶、咖啡、酒之类饮 料也是造成不寐的因素。 2.情志失常
二、治疗原则 治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。实
证泻其有余,如舒肝泻火,清化痰热,消导和中；虚证 补其不足,如益气养血,健脾补肝益肾。在此基础上 安神定志,如养血安神、镇惊安神,清心安神 。
三、证治分类
1.肝火扰心证 不寐多梦,甚则彻夜不眠,急躁易怒,伴头晕头胀,目赤耳鸣,口
干而苦,不思饮食，便秘溲赤,舌红苔黄,脉弦而数。 证机概要:肝郁化火,上扰心神。 治法:疏肝泻火,镇心安神 代表方:龙胆泻肝汤加减。本方有泻肝胆实火,清下焦湿热之
第三节 不寐
定义：
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的 一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足， 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒 后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正 常工作、生活、学习和健康。
不寐在《内经 》称为“不得卧”、 “目不瞑”。《素问·逆调论》提出“胃不 和则卧不安”。
功效,适用于肝郁化火上炎所致的不寐多梦,头晕头胀,目赤耳鸣, 口干便秘之症。
常用药:龙胆草、黄苓、栀子清肝泻火;泽泻、车前子清利湿热; 当归、生地滋阴养血;柴胡疏畅肝胆之气;甘草和中;生龙骨、生牡 蛎、灵磁石镇心安神。 方歌：龙胆泻肝栀芩柴，生地车前泽泻协；
木通甘草当归和，肝经湿热效力杰。 胸闷胁胀,善太息者,加香附、郁金、佛手、绿萼梅以疏肝解郁; 若头晕目眩,头痛欲裂,不寐躁怒,大便秘结者,可用当归龙荟丸。
志、枣仁、获神、龙眼肉补心益脾安神;木香行气舒脾。 方歌：温脾汤用参术芪，归草茯神远志宜；
酸枣木香龙眼肉，煎加姜枣益心脾。 心血不足较甚者,加熟地、芍药、阿胶以养心血;不寐较重者, 加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神或加生龙骨、生牡 蛎、琥珀末以镇静安神;兼见脘闷纳呆,苔腻, 重用白术,加苍术、 半夏、陈皮、茯苓、厚朴以健牌燥湿,理气化痰。若产后虚烦不寐, 或老人夜寐早醒而无虚烦者,多属气血不足,亦可用本方。