腹膜后位阑尾坏疽穿孔引起右肾后方积脓 1 例报告

年份
已填写
未填写
首页填写 率%
合计
2015
984
165
85.64
1149
2016
597
108
84.68
705
2017
605
56
91.53
661
合计
2186
329
2515
χ2=17.109，P<0.001
2.1.2 填写正确情况
首页填写正确比例呈上升趋势。具体见表 2。 表 2 2015 年 -2017 年已报告的感染诊断在病案首页中入院病情填写情况
从 2015 年 ~2017 年所有住院病案首页中检索出符合条件的病例 2049 例，统
计其报告情况。漏报率呈逐年下降趋势。具体见表 3。 表 3 2015 年 -2017 年病案首页中医院感染诊断的报告情况（例）
年份 2015 2016 2017 合计
已报 676 559 457 1692
未报 169 123 65 357
【关键词】病案首页；医院感染病例；漏报；调查 ；改进对策
【中图分类号】R194 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2019）05-183-01
目的 为进一步了解某三级医院医院病例病案首页填写及报告情况，本调 查分析了 2015-2017 年病案首页疾病诊断中有关医院感染的填写现状，并与 同期院感信息系统内录入（包括临床主动上报及院感科筛查上报）的医院感 染病例进行对比，以期更好地了解医院感染报告与病案首页中感染诊断、入院 病情填写的一致性，为提高病案首页填写质量、降低医院感染漏报率并规范医 院感染报告的持续质量改进工作提供有意义的参考。
漏报率 20 18.1 12.5
合计 845 682 522 2049
χ2=13.043，P=0.001 3. 结论 3.1 病案首页中医院感染的诊断填写现状 本研究中，统计 2015~2017 年 院感信息系统内录入的（包括临床主动上报及院感科筛查上报）2515 例院感 病例中，首页可查为 2186 例，漏填 329 例，首页漏填率为 13.08%；正确填写的 仅为 1617 例，错误填写 569 例，填写错误率为 26.03%。 病案首页感染诊断的漏填、错填现象仍比较普遍。虽然院感病例的病案 首页填写及填写正确性逐年提高，但仍有较大的改进空间。分析原因主要有 [1-2]：（1）工作量大。随着医院规模扩大，人力补充配备不及时，医务人员的工 作量不断加大，易出现漏写现象；（2）诊断知识不足。部分医师（特别是进修 医师、实习医师）对对疾病的基本概念和诊断标准掌握不牢，导致数据填写错 误；（3）病案填写、编码知识不足。部分医务人员对病案填写标准不明确，在 疾病的填写和编码的选择上出现问题；（4）监控力度不够，对不合格的病案只 做弥补性、修改性的改写，奖惩不严，使得部分医务人员思想重视不够。 3.2 医院感染漏报情况分析 从各年度数据看来，漏报率呈逐年下降趋势， 但离医院的质量控制目标还有较大差距。分析原因主要有 [3-4]：（1）医院感染 的诊断标准未掌握，不能准确识别医院感染病例；（2）缺乏病原学诊断的依据： 发生可疑感染病例时，不能有针对性地做必要的实验室检查，致使诊断依据不 足而造成漏报；（3）医院感染监测信息系统尚不完善，未能有效的进行前瞻性 调查；（4）怕影响科室荣誉或引起医患纠纷。有些临床医师发现感染病例后 虽能积极分析病因，采取措施，但因考虑到院感病例增多会给科室带来管理欠 缺、医师技术水平低等负面影响，从而少报或不报。 4 病案首页填写质量管理改进对策 相关职能部门需要加强管理，在制度 上予以要求和规范，提高医院感染病例上报率，保证首页诊断填写与医院感染 报告的一致性。（1）加强领导，健全机构。充分发挥三级网络（医院感染管理 委员会、院感科、临床感控小组）的作用，健全三级医院感染管理监测网络，明 确各级岗位职责，使各级人员从思想上充分重视医院感染病例首页填写和上 报工作；（2）加强培训，制定长期的培训计划。有计划地组织全院医务人员进 行医院感染管理相关法律法规、医院感染诊断、病案首页填写等知识培训，使 医务人员能及时了解医院感染工作的最新动态，逐步提高对医院感染、病案书 写的认知；（3）及时关注并向临床反馈医院感染的动态。每日到各科室检查， 观察收集并登记感染高危患者，检查病历，对有可疑感染者督促医生做必要的 细菌培养及辅助检查，并通知医生对此者严密观察。做好全院综合性监测与 目标性监测，督促各项措施落实；（4）病案管理人员实时与医师重点沟通，做 好病案首页质控，及时督促整改；（5）继续完善信息系统，利用信息技术，加强 医院感染监测与控制，完善病案首页监控及感染病例的实时监测提示功能。 参考文献
医药界 2019 年 3 月第 5 期
综述
病案首页中医院感染病例填写与报告情况调查及改进对策 王芙蓉 1 孙晓玲 2 李奇峰 3 （ 青岛大学附属医院 山东 青岛 266000）
【摘要】通过对某三级医院 2015 年 -2017 年所有出院病案首页进行核查 , 调查病案首页疾病诊断中有关医院感染诊断的填写现状与医院感染病例的实际 报告情况，对二者进行对比分析，分析医院感染报告与病案首页中感染诊断、入院病情填写的一致性，并依照标准查找漏报情况，查找漏报原因，提出相应对策， 做好持续质量改进。
（例）
年份
正确
错误 填写正确率 %
合计
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
2015
686
298
69.72
984
2016
422
175
70.69
597
2017
509
96
84.13
605
合计
1617
569
2186
χ2=45.043，P<0.001
2.2 病案首页显示有医院感染诊断的病例报告情况
依据住院病案首页有感染诊断且该诊断在入院病情显示“无”为标准，
1. 资料与方法 收集医院 2015 年 1 月 -2017 年 12 月住院病案首页中入院病情为“无” 的全部病例资料，从中筛选出符合医院感染诊断的病例资料 2049 例，及同期 院感信息系统内录入（包括临床主动上报及院感科筛查上报）的医院感染病 例资料 2515 例，将报告的医院感染病例与同期病案首页录入院感病例进行比 较分析，调查数据采用 SPSS17.0 软件进行统计。 2. 结果 2.1 已上报的医院感染病例的首页填写情况分析 2.1.1 首页是否填写。 首页填写率有逐年增高趋势，具体见表 1。 表 1 2015 年 -2017 年已报告的医院感染病例的首页填写情况（例）