肺炎住院病历书写范文

肺炎住院病历书写范文
# 肺炎住院病历。

一、一般项目。

姓名：[具体姓名]
性别：[男/女]
年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]
婚姻状况：[已婚/未婚等]
职业：[例如工人、教师等]
住址：[详细住址]
联系电话：[电话号码]
入院日期：[年/月/日]
记录日期：[年/月/日]
二、主诉。

“咳咳咳，大夫啊，我这喘气都费劲，老咳嗽，还发烧，感觉自己都快散架了，得有好几天了。

”患者皱着眉头，有气无力地说道。

三、现病史。

患者大概在[X]天前，没什么明显诱因就开始咳嗽了。

一开始就是偶尔咳几下，就像喉咙里进了小毛毛似的，也没太在意。

谁知道这咳嗽就像着了魔一样，越来越厉害，从白天咳到晚上，尤其是晚上，那简直是咳得没法睡觉。

而且啊，这咳嗽还带着
痰，痰是那种黄色的、黏黏糊糊的，就像胶水一样，每次咳痰都感觉要把肺都咳出来了。

过了两天呢，又开始发烧了，体温最高的时候都到了[具体度数]℃，整个人就像被火烤着一样，头晕乎乎的，身上也没劲儿，走路都像踩在棉花上。

自己在家吃了点退烧药，可这烧就像调皮的孩子，退下去一点又烧起来了。

喘气也变得困难起来，就像有个大石头压在胸口上，稍微活动一下，就像刚跑完马拉松似的，大口大口喘气。

这几天胃口也差得很，看见啥都不想吃，感觉吃啥都没味道，人都瘦了一圈了。

实在是扛不住了，就来咱们医院了。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，就是有点小毛病。

在[具体年份]的时候得过一次感冒，不过吃了点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么大手术。

就是平常抽烟比较厉害，一天得抽[X]根烟，就像烟是他的命根子似的。

患者自己也知道抽烟不好，可就是戒不掉。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，没有到过那些传染病高发的地区。

工作环境也还可以，就是办公室里有时候有人抽烟，空气不太好。

饮食方面比较爱吃辣的，无酒瘾，偶尔朋友聚会的时候才喝一点酒。

平时也没什么特殊的爱好，就是没事的时候看看电视。

六、家族史。

家里人身体都还算健康。

父母都健在，没有什么遗传性疾病。

家族里也没有类似肺炎的病史，就像一片平静的湖水，没有什么大风大浪。

七、体格检查。

体温：[具体度数]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[具体数
值]mmHg。

患者看起来病恹恹的，脸色有点发黄，就像秋天的树叶一样。

神志倒是清楚，但是精神不太好，眼睛都没什么神。

头部检查：头发分布正常，头皮无异常。

眉毛、睫毛都在该在的地方，眼睛结膜有点充血，就像小兔子的眼睛一样。

巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳朵、鼻子、嘴巴都没什么特殊的，就是嘴唇有点干，像缺水的土地。

颈部：软，甲状腺无肿大，就像一个乖巧的小部件，没有惹什么麻烦。

气管居中，就像站岗的士兵站得笔直。

胸部：胸廓对称，就像两个双胞胎一样。

呼吸运动减弱，尤其是患侧，感觉像被什么东西束缚住了一样。

语颤增强，就像在和肺部的病菌做激烈的斗争。

叩诊呈浊音，就像敲在实心的东西上一样，听诊双肺可闻及湿啰音，就像水泡破裂的声音，尤其是在肺部感染的地方，啰音特别明显。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动正常，心率[X]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，就像一个正常运转的小机器。

腹部：平坦，柔软，无压痛、反跳痛，就像一片安静的平原。

肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，就像平静的小溪流水声。

四肢：活动自如，没有水肿，就像正常的小树枝一样。

八、辅助检查。

血常规：白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞比例[具体比例]%，提示有炎症感染，就像身体里来了一群不速之客，白细胞们都在奋起抵抗呢。

C 反应蛋白：[具体数值]mg/L，明显升高，这也是身体在发炎的一个信号。

胸部X线：可见肺部有片状阴影，就像一片乌云遮住了肺部的蓝天，这就是肺炎的典型表现了。

九、初步诊断。

1. 肺炎（细菌性？）
这个问号就像一个小悬念，还得进一步检查确定到底是哪种细菌在捣乱。

十、诊疗计划。

1. 一般治疗。

让患者卧床休息，就像给身体这个小战场按下暂停键，让它有时间恢复元气。

给予吸氧，就像给缺氧的肺部送去新鲜的空气援兵。

2. 抗感染治疗。

根据经验先给予[具体抗生素名称]抗感染治疗，就像派出一群抗菌小战士去和病菌作战。

同时等待痰培养及药敏试验结果，再调整抗生素，做到精准打击。

3. 对症治疗。

患者发烧就给予退烧药，咳嗽咳痰就给予止咳祛痰药，就像哪里不舒服就给哪里抹点药一样。

4. 进一步检查。

完善血生化、痰培养、血气分析等检查，就像派出小侦探，把身体里的情况摸得更清楚。

医生签名：[医生姓名]。