疾病诊断填写原则

疾病诊断填写原则
疾病诊断填写顺序：
一．主要诊断选择患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；
二. 主要治疗疾病在前，未治疾病及陈旧性疾病在后
三. 对健康危害最严重疾病在前，轻微疾病在后
例：高血压病
急性后壁心肌梗死
选择：急性后壁心肌梗死（严重后果）。

四. 本科疾病在前，他科疾病在后，但是在特殊情况下可选择他科疾病。

•例1：胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，术前发生急性心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性心
肌梗死为主要诊断。

例2：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。

例:3：(非并发症原因)胆囊结石并慢性胆囊炎病人，准备行腹腔镜下胆囊手术，由于患者家属决定暂不做手术，出院时仍以胆囊结石并慢性胆囊炎为主要诊断。

五. 复杂疾病诊断的填写：病因在前，症状在后
如: 结核性胸膜炎（病因诊断）
呼吸衰竭（症状诊断）
六. 多种疾病诊断的填写：选择花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断名称为病人的主要诊断。

例：老年性慢性支气管炎急性发作
支气管哮喘
肺原性心脏病
选择：老年性慢性支气管炎急性发作（病因诊断）
七. 复杂诊断的选择：
一般的临床表现：选择病因诊断
临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段：选择重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。

例1：高血压动脉硬化性心脏病、心律不齐、呼吸衰竭
选择：高血压动脉硬化性心脏病（病因诊断）
例2：老年性慢性支气管炎、支气管哮喘、肺原性心脏病
选择：肺原性心脏病（严重后果）
八. 对已治和未治疗的疾病：选择已治疾病为主要诊断。

例1：急性胃肠炎(已治)
高血压性心脏病(未治)
选择：急性胃肠炎
例2：重症肌无力(未治)
流行性感冒(已治)
选择：流行性感冒
九．病人由于某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时未能确诊：症状、体征或异常发现可作为主要诊断。

例l：肺部阴影
选择：肺部阴影
十.因怀疑诊断住院，在出院时仍没有确诊，怀疑诊断要按肯定诊断书写，而且可作为主要诊断。

例1：急性胆囊炎待排
选择：急性胆囊炎
十一. 当多个诊断没有一个病情更为突出，而又可分类到一个被称为“多发……”的类目时，选择“多发……”为主要诊断。

例1：肝衰竭心力衰竭肾脏衰竭
选择：多脏器功能衰竭
例2：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形
选择：符合上述定义，并列重要时，每一个都可以做为主要诊断
十二. 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目的编码时：选择合并诊断作为主要诊断。

例l：肾衰竭
高血压性肾病
选择：高血压肾病伴有肾衰竭
例2：慢性胆囊炎
胆囊结石
选择：胆囊结石伴慢性胆囊炎
十三. 后遗症的诊断：选择正在治疗的疾病，作为附加诊断。

例l：陈旧性脑梗死所致的言语困难
选择：言语困难
例2：脑血管病后偏瘫(陈旧性)
选择：偏瘫
十四. 急慢性疾病：当慢性疾病急性发作时，选择急性疾病为主要诊断。

例1：慢性阑尾炎急性发作
选择：急性阑尾炎
例2：慢性支气管炎急性发作
选择：慢性支气管炎急性发作
十五. 多处损伤诊断选择：以确定最严重部位作为主要诊断。

如：股骨颈骨折、胫骨骨折。

十六. 内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时：以内部损伤作为主要诊断。

例如：胸部穿刺伤伴有气胸
选择：创伤性气胸
十七. 颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤：以颅内损伤作为主要诊断。

例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤
选择：大脑挫裂伤
十八. 颅内出血伴随有头部其他损伤：以颅内出血为主要诊断。

例如：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤
选择：创伤性硬脑膜下出血
十九. 妊娠、分娩和产褥期主要诊断：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要情况。

人工流产或自然流产伴有绝育者
选择人工流产或自然流产为主要诊断
分娩伴有绝育者
选择分娩为主要诊断
产科的主要诊断指产科的主要并发症和伴随疾病。

举例：
错误主要诊断：孕1产1 妊娠40周
其它诊断：产后出血
胎膜早破
正确主要诊断：产后出血
其它诊断：胎膜早破
孕1产1 妊娠40周
二十. 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。

对比的诊断做为其他诊断。

举例：
临床诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
缺铁性贫血
主要诊断：缺铁性贫血
其它诊断：结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
二十一. 恶性肿瘤疾病诊断填写顺序：
1、原发肿瘤伴有转移：如首次就医，且不是专门对继发部位治疗，
选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗情况选择。

2、未指明原发部位的继发性肿瘤：选择继发性肿瘤为主要诊断、肿瘤采用化疗或放疗方法治疗。

3、首次就诊：选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要诊断。

4、再次住院进行维持性治疗：选择化疗或放疗作为主要诊断。

5、化疗或放疗病人在治疗期间死亡：选择肿瘤为主要诊断。

•诊断描述示例：乳腺恶性肿瘤
1、首次住院：乳腺恶性肿瘤
2、二次住院：①恶性肿瘤术后放疗、化疗
②乳腺恶性肿瘤
3、三次住院：①恶性肿瘤术后放疗、化疗
②乳腺恶性肿瘤
③骨继发恶性肿瘤
4、四次住院病人死亡：①乳腺恶性肿瘤
②骨继发恶性肿瘤
③呼吸衰竭
（4）恶性肿瘤术后放疗、化疗
二十二. 取除骨折内固定装置
其他诊断写骨折的部位
举例：
主要诊断：取除骨折内固定装置
其它诊断：股骨骨折。