医院感染管理与持续质量改进ppt课件

造成病人住院日的延长
影响病床周转率
加大病人、家庭、社会经济支出， 影响病人的预后与安危， 甚至影响医院的声誉与社会安定。
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事件的思考
医疗质量与安全是医院永恒的主题和工作目标； 医院感染控制是医疗安全的重要组成部分； 医院感染管理工作如履薄冰，稍有不慎即招致严重后果； 医院感染暴发事件的传播环节在发生改变，传统经消化道 传播的疾病较前减少，而经血液、经呼吸道、或直接接触 污染导致的感染增加；
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规范及标准


2004年抗菌药物临床应用指导原则.doc 2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年 版）.doc 2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工 作指导原则(试行).doc
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规范及标准




2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作 规范.doc 2005年血液透析器复用操作规范.doc 2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医 院感染控制工作的通知.doc 2009年医院感染暴发报告及处置管理规 范.doc
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规章
2002年《消毒管理办法》 2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》 2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》 2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》 2006年《医院感染管理办法》
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规范及标准

2001年医院感染诊断标准(试行).doc 2003年医疗废物分类目录.doc 2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示 标识规定.doc
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供应室管理的要点


新规范的执行情况 人员回收、发放是否规范 人员清洗、消毒、检查、包装、装载、灭菌存放是否 规范 工作人员防护是否到位 各种监测是否按时进行 软化水的处理是否到位 人员感染知识的掌握情况 各种证件是否存留符合要求
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新生儿科的管理要点

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前事不忘 后事之师
医疗安全
警钟长鸣
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关于暴发事件分析
（一）引起感染的病原菌 ——鼠伤寒沙门氏菌 ——柯萨奇病毒 ——非结核分支杆菌 ——绿脓杆菌 ——克雷伯菌 ——鲍蔓不动杆菌
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（二）感染科室： 新生儿室（NICU） 重症监护室 手术室 （三）感染途径： 接触传播为主
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传播方式: ——共同来源 ——带菌者传播 ——交叉感染


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履行岗位职责

（一）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进 行检查和指导；（二）对医院感染及其相关危险因素进行监测、 分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；（三）对医 院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员 会或者医疗机构负责人报告；（四）对医院的清洁、消毒灭菌 与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；（五） 对传染病的医院感染控制工作提供指导；（六）对医务人员有 关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；（七）对 医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、 组织有关部门进行处理；（八）对医务人员进行预防和控制医 院感染的培训工作；（九）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （十）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进 行审核；（十一）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工 作；（十二）完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交 办的其他工作。 31
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医院感染管理要点

建立健全组织、配备合格人员 加强法律法规的学习 落实制度及措施 开展必要的监测/检测（如，耐药菌检测）
重点科室及重点部位感染管理
加强人员的培训 医院感染管理工作的自我评价与持续质量改进
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加强医院感染管理相关法律法规知识 的培训

法律 2004年《中华人民共和国传染病防治法》 法规 2003年《医疗废物管理条例》 2006年《艾滋病防治条例》
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内镜室管理要点

人员是否经过培训 清洗流程是否熟悉、防护是否到位 内镜数量与诊疗人数是否符合 各项监测是否齐全 各种登记是否符合实际 消毒液是否规范使用 活检钳、细胞刷是否能达到灭菌
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重症医学科管理要点


感染病人与非感染病人的安置 重点部位的管理（呼吸机、导尿管、中心静脉置管、 手术切口）严格遵守无菌技术操作规程，避免污染， 减少感染的危险因素。 手卫生的执行 各种物品的管理 耐药病人的管理 无菌技术的执行 医疗废物管理
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事件的思考




医院感染预防方法要针对传播途径的改变，推广科学 的标准预防措施； 医院感染暴发事件要及时报告和处理的应急预案， 追踪传染源和传播途径； 警钟长鸣，用医院感染事件教育各级各类医务人员 保持警惕性是医院感染暴发的早期发现前提 医院感染与医院的每个部门都是相关的 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视 医院感染控制工作看似不挣钱，但可以省大钱

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医疗安全事件4-
1998年4月至5月，深圳市 妇儿医院发生了严重的医院感
染暴发事件，该院1998年4月
3日至5月27日，共计手术292
例，发生感染166例，切口感
染率为56.85%。
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医疗安全事件肺结核分支杆菌感染

2009年10月9日至12月27日，广东省汕头 市潮阳区谷饶中心卫生院发生剖宫产患者手术 切口感染事件。导致38名剖宫产患者中，共 有18名患者发生手术切口感染。

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规范及标准
2010年 《医疗机构血液透析室管理规范》 关于加强非结核分枝杆菌医院感染预防与控制工作的 通知 卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管 理工作的通知
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规范及标准
《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试 行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指 南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与 控制技术指南（试行）》。 2011年1月 《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》。
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持续质量改进
持续质量改进是通过计划、执行、监督和评价的方法，不 断评价措施效果并及时提出新的方案，使医疗质量循环 上升。 建立有效的医院感染监测制度，开展医院感染病例监测、
消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、 环境卫生学监测和医院感染报告制度。定期对无菌技术 操作、消毒隔离等进行检查督导，分析医院感染的危险 因素，及时反馈和总结，并针对导致医院感染的危险因 素实施预防与控制措施，并能及时处理。定期汇报有关 领导和部门。

医院内病原体种类多，来源广泛
医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株， 临床治疗非常困难 污染环节多，控制难度大 易感人群集中，感染后病死率高-ICU
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医疗安全事件109南京患儿徐宝宝（徐行舟 ）死亡事件


失职行为 ：
右眼眼眶蜂窝组织炎 在救治过程中，通过摄像头画面，发现患儿徐宝宝的 母亲三次向医院的医生和护士下跪镜头。得到的回应 却是冷漠和推诿。 值班医生毛晓珺玩在上网—（偷菜、下象棋） 当事医生毛晓珺被吊销医师执照，行政开除。南京市 儿童医院院长给与行政记大过，党内严重警告处分。 南京市儿童医院党委书记，管床医生、眼鼻喉科主管 医生等相应责任人一并受到处分。南京市儿童医院有 12人受到严厉处分，医院方面向徐宝宝的父母赔偿51 万元。
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血液净化室的管理要点



布局流程是否合理 隔离病人与普通病人是否分区、用具专用 手卫生设施的配置 透析液的配置、对配液桶、分装桶定期消毒，过滤装置的 更换。 复用间的管理，复用流程熟悉、按规定复用登记齐全。 水处理间的管理。 各项监测是否规范齐全。 人员上机下机流程熟悉 人员的防护是否到位
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分析这些案例：
管理方面： 1、医院感染组织和机构没有履行职责； 2、没有规章制度或有而不落实； 3、医院管理者、医务人员的重视程度不够； 4、医院感染部门与临床科室之间脱节。 技术层面： 1、缺乏专业知识； 2、医务人员感染控制意识薄弱； 3、基础性工作存在漏洞； 4、缺乏有效的监测等。
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医院感染后果：
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细菌耐药现象日趋严重


甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐青霉素的肺炎链球菌（PRP） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β 内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌：大肠 埃希菌和肺炎克雷伯菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的铜绿假单胞菌



布局流程是否符合 感染患儿与非感染患儿是否分开安置 手卫生设施配置是否到位 人员手卫生的执行情况 各种仪器的清洗消毒保养是否到位 婴儿洗澡用具、奶具的管理是否到位 工作人员、外来人员（也包括放射、检验人员） 管理 环境卫生与监测
工作流程：不交叉、不逆行。
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介入室的管理要点




加强医院感染监测工作
监测：是防控医院感染的“眼睛”。 ——医院感染病例监测系统 ——病区医生、护士报告 ——临床微生物实验室报告 ——其他
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特殊部门、重点部位医院感染的控制与 预防
▲重点部门：ICU、微生物室、感染疾病科、器官移植、血液病
房、新生儿、 产房、导管室、急诊室、手术室、消毒供应室、 口腔科、内镜室等 ▲重点部位：下呼吸道感染、血流感染、泌尿道感染、手术部位 感染、胃肠道感染等 ▲关键环节：各种手术、注射、换药、缝合、拆线、插管、内镜 诊疗操作等。
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手术室的管理要点



进入人员 –数量、衣着 无菌物品的管理 工作人员的无菌操作-手消毒、术中谈话 层流的管理—监测（卫生学、温湿度、空气压差） 外来器械的管理 手术室的卫生管理-房间、过滤网、仪器、物品 麻醉用品的管理 工作人员感染知识培训 抗生素、术前置管、备皮、术中保温、术中技术配合 等
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医疗安全事件——1993年，某市妇儿医院44名新生儿柯萨奇B型病 毒感染，15名死亡； ——2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷 伯氏杆菌血液感染。 ——2005年，某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门 氏菌感染。
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医疗安全事件9宿州眼球事件
2005年12月，安徽省宿州市立医院10名白内障 超声乳化手术患者，由于感染严重，其中9名患者被 施行眼球摘除手术，另一名患者被施行玻璃体切割手 术。 11
该不该发生！---是不是重要组成部分； 这些事件与医院的每个部门、所有身处其中的人员都 是相关的； 医疗器械的清洗、消毒等基础工作不容忽视； 当前的工作模式能不能有效避免医院感染的暴发； 预防和控制工作看似不挣钱，但可以省大钱。
我们必须思考：如何防控？如何避免类似的事件
医院感染管理与 持续质量改进
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医院感染的普遍性： 有医院， 就有医院感染！
稍不留神，就发生在你我身边
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医院感染与医院并存：

医院意味着：

各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环
境贮源。

大量易感人群和感染源的存在 各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗菌药物、 放疔、化疗广泛使用等。
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医院感染的特殊性
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医疗安全事件2“拆线事件”事件

2011年8月5日武汉市第三医院发生的“拆线事件”引起社会强烈反响。 一名右手受伤的男子到武汉第三医院缝针（肌腱断裂），因与医护人员 为医药费用发生争执，骨科医生（贺翎）应要求将缝合好的线拆除。 “拆线事件” 用令人难以置信的方式，割伤了人们的心理底线。不完善 的医疗服务之外，还有医德的缺失刺痛公众神经。 当事医生已停止执业资格，离开临床岗位，并给予行政记大过处分。 是社会之痛 拆的是公德底线 医德—医者父母心！
布局流程是否合理 人员无菌操作执行情况 抗菌药物的合理使用 介入使用的一次性用品的证件 介入类医疗器械条码标识（必须是中文标识）有入库 记录、使用科室登记、住院病历上粘贴，中文标识清 晰，有追溯性。 介入人员的职业防护 参与人员的管理
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产房的管理要点

布局流程是否合理 进入人员的管理 进入物品的管理 产房内辐射台、婴儿秤、产床的管理 婴儿用具的管理 产妇使用物品的管理 胎盘的管理、死婴的管理 人员手卫生的执行
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规范及标准



2009年卫生部发布的6个技术标准 医院消毒供应中心管理规范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规 范.pdf 医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标 准.pdf
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规范及标准

医务人员手卫生规范.pdf 医院隔离技术规范.pdf 医院感染监测规范.pdf 《医院手术部（室）管理规范（试行）》