长春四家三甲医院总额控制运行绩效实证分析

长春四家三甲医院总额控制运行绩效实证分析
王建国
【摘要】目的:分析基本医疗保险付费总额控制的运行绩效,为进一步开展工作提供实证依据.方法:通过文献研究和描述性分析方法,客观分析长春市四家三甲医院2012-2015年的住院费用数据,评价总额控制的运行效果.结果:总额控制的实施,使各家医院的控费意识明显提高,能够通过降低平均住院日、药占比等可控费用提高医疗资源利用率,实现控费目标.结论:医保经办机构应该根据医院的级别、类型、服务量、治疗疾病的难度和公开公平、平等协商原则,确定各医院分配总额;对医院建立重特大疾病补偿机制;推进强基层和分级诊疗;医院应加强内涵建设,增强内生动力.【期刊名称】《中国医疗保险》
【年(卷),期】2017(000)003
【总页数】4页(P58-60,67)
【关键词】基本医疗保险;总额控制;运行绩效;建议
【作者】王建国
【作者单位】吉林大学第一医院医疗保险办公室,长春130021
【正文语种】中文
【中图分类】F840.684;C913.7
2012年11月14日，人社部、财政部和卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号，以下简称总额控制），提出的任务目标是，用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。

逐步
建立以保证质量、控制成本、规范诊疗为核心的医疗服务评价与监管体系，控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险保障绩效，更好地保障人民群众基本医疗权益，充分发挥基本医疗保险对公立医院改革等工作的支持和促进作用。

本文通过对长春市四家三甲公立医院运行情况的分析，揭示总额控制对促进医院管理、提升基金绩效等方面取得的效果和存在的问题，并提出完善的建议。

1.1 资料来源
从吉林省医保局调取四家三甲医院2012-2015年总额分配额度和占比，以及所有医保患者住院费用进行分析，包括住院人次、次均费用、医保报销额、自费占比、平均住院日、药占比。

1.2 方法
采用文献研究法，分析并总结总额控制的公平性及科学性；应用统计软件SPSS 20.0，针对四家医院住院费用的客观数据进行描述性分析处理，以评价该制度的科学性。

2.1 总额控制对保、医、患的影响
2.1.1 医保经办机构视角
总额控制的管理核心是确保基金以收定支、收支平衡。

运行上与医院建立风险分担机制，可以激发医院主动管理的积极性，达到合理控费的目的。

目前吉林省总额控制的分配原则是：第一，根据医疗机构历年（2002年至今）运行指标预测下年支出；第二，根据医疗机构服务性质、规模以及服务量增减变化情况、医疗保险政策执行情况、医疗服务提供优劣等情况确定调整权重，进而对预测额进行调整，以体现医疗耗费成本高低及医疗保险管理情况；第三，根据年度基金总控目标按照定点医疗机构不同付费方式并结合不同级别、类别、特点、承担的服务量等因素进行分解，进一步细化落实到各定点医疗机构，最终核算各定点机构年度控制指标；第四，配合定额管理和大病补偿结算的弹性核算方式，以保证医疗质量。

2.1.2 医疗机构视角
总额控制下，各医疗机构在当地医疗市场中所占的份额相对固定，但医保患者选择就诊医院时会随个人主观意愿而相对随机。

这就给就诊患者相对较多的三级综合医院增加控费的压力。

医院必须在已确定的总额指标下，努力管控不可预测的医疗费用，这将给医院带来两个风险：第一，因医院控费管理过于严格，患者随机选择其他医院就诊，造成医院的病源损失；第二，大型三级综合医院按照其在本区域内的功能定位，着力救治急危重症患者，有可能会导致医疗费用增长过快过高。

2.1.3 参保人视角
在总额制度下，医院会将医保经办机构下达的分配额度以绩效考核方式限制各临床科室，有可能会出现限制收治重症患者、增加自费药品的使用、降低治疗质量等现象。

这将影响参保患者及时就医，或增加患者的经济负担。

2.2 总额控制的科学性和运行绩效分析
2.2.1 总额指标的分配情况
表1显示，随着经济的发展，四家医院的指标年度增长率较为平衡，在总的定额增长前提下，四家医院所占比重也随之平稳提高。

其中，A医院作为省内较大型三级综合医院，承担着较多急危重症患者救治工作，医保经办机构在分配额度时，能够明确其功能定位，分配其相对略高的比重。

分配的绝对额从2012年的6393万元，增加到2015年的8147万元。

C医院近年发展较快，分配定额平稳增长；与之相对应的D医院分配定额占比略有下降，可见总额分配原则是在保证整体稳定的前提下，按各医院的发展实际进行分配（见表1）。

2.2.2 总额控制激发医院主动控费管理
表2显示，A医院4年的住院人次逐年递增，次均费用也较为平稳地逐年增长，
这可能与人们的就医观念和医保制度的日益完善有关；医保报销额逐年增加，相对而言，自费占比逐年递减，平均住院日和药占比下降也较为明显。

可见，A医院的总额管理是通过提高医疗资源利用率，降低可控费用来达到控费目标，因此A院的总额管理运行效果良好，值得借鉴。

在总量基本一致的前提下，随着A医院住院人次逐年递增，B、C、D医院均相对略有下降，可见整个医疗市场总量基本饱和，上调下降的幅度比较小。

不同于A医院，B、C医院的自费占比均逐年提高，但平均住院日和药占比均有下降。

可见，这三家医院也有较好的控费意识，但自费占比的过快增长，值得进一步研究，深入剖析自费占比过快增长的原因，以遏制自费占比增长趋势。

D医院医保报销占比指标最高，自费占比指标最低，而总医疗费用基本不变，说明该医院以满足患者就医而管理，目录外用药及自费项目较少，深得医保就医患者的欢迎，但平均住院日长，药占比最高，需注意避免一味满足患者需求而造成医疗资源浪费的情况发生（见表2）。

基于上述分析，总额控制在四家医院的运行均取得良好效果，达到了改革预期。

但是，仍有值得总结和改进的问题。

3.1 对医院的分配额度应该更加科学合理
笔者认为，对医院科学合理的总额分配应做到以下几点，即“四个坚持”：一是坚持从实际出发的原则。

根据各医院的级别、类型、服务量、接诊的疾病难度等实际情况确定分配额度。

二是坚持每年调整的原则。

根据经济发展和基金收入情况，每年调控分配指标，以适应不断变化的情况。

三是坚持公开原则。

将年度基金收入总额，可分配总额，留作异地就医结算、零星报销和调剂金等总额，各级各类医疗机构的分配额度，年终决算过程和结果等全部公开，以公开保证和增进公平。

四是坚持平等协商原则。

在公开的基础上，经办机构与医疗机构开展充分的协商谈判，让医疗机构在参加总额分配的过程中增强贯彻执行总额控制措施的自觉性。

3.2 建立对重特大疾病的补偿政策
对重特大疾病参保患者发生的高额医疗费用，政府及医保经办机构对医院应建立相应的补偿机制。

超出基本医保支付范围的高额医疗费用，应由重特大疾病保障资金、医疗救助资金、商业补充医疗保险给予补偿。

一方面，可确保重特大疾病患者得到及时治疗，从政策上防止推诿重病患者、降低医疗质量问题的发生；另一方面，可解除医院接诊重特大疾病患者的后顾之忧，经办机构可以通过审查病历、核实费用，对医院在救治重特大疾病患者中发生的高额医疗费用进行补偿，以体现公平合理。

目前，我国医疗保障体系中的多层次应有尽有，但补充层次功能过弱，管理过散，缺乏衔接机制，亟待政府加强统筹协调，尽快形成有机衔接的一体化运行机制。

3.3 加强政策宣传和培训，提高认知度
实行基本医疗保险付费总额控制，其目的是确保基本医疗保险制度的可持续发展，是医疗保障水平适应经济发展水平的必然要求。

为此，社会保险法规定了坚持以收定支、收支平衡、略有结余的社会保险基金管理原则。

对于这个原则，医、保、患和社会各界都应该充分理解，从参保群众的根本利益和长远利益出发，从医疗、医保事业的发展和“健康中国”建设的全局出发，支持总额
控制。

政府和经办机构应加大政策宣传力度，提高包括参保人员在内的社会认知度，医院也应对医护人员进行培训及教育，形成各方共同落实总额控制的良好氛围。

3.4 大力推进强基层和分级诊疗
由于“强基层”的医改原则没有落实，基层卫生机构的服务能力过弱，导致分级诊疗格局难以形成，大型综合医院承担着过重的诊疗任务，致使医保分配总额与医疗需求的矛盾在大型医院一直存在。

由此产生一种启示，医保总额控制要与强基层、分级诊疗、不同级别医疗机构功能定位等医疗体系改革相配套。

让三级综合医院主要从事急、危、重症及疑难杂症的治疗，基层卫生机构必须增强服务能力和社会信任度，能够承担起首诊和双向转诊职能。

显然，推进分级诊疗仅靠医疗机构难以为
之，政府应该发挥主导作用。

3.5 医院加强内涵建设，提升内生动力
医疗机构应对总额控制的根本之计在于加强内涵建设，增强提质控费的内生动力。

如增加床位周转率，缩短平均住院日，开展日间手术、带线出院等；加强院内各职能部门协同管理，控制辅助用药、高值耗材等，与医务、病案、财务等部门形成联动机制，以总额预算管理为契机，推动医院内部管理精细化和科学化。

【相关文献】
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