中国成人血脂异常防治指南要点解读积极谨慎使用他汀
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√
√
梗阻性肝病或严重肝病
√
不能解释的CK升高≥3-6 X ULN
√
√
血肌酐＞2.0 mg/dl
√
活动性肝病或AST/ALT ＞1.5-2 ULN
√
√
肾病综合症
√
√
未控制的糖尿病
√
√
长期使用免疫抑制剂
√
甲状腺功能减退
√
√
酗酒
√
Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158 Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445
药物的安全性是依从性的关键
依从性
有效药物
降脂达标
费用
其它
药物耐受性良好
卓越的临床效益
JAMA 2002
临床试验缺乏安全性的数据 高风险患者被列入试验排除标准
排除标准
PROVE IT
TNT
IDEAL
生命预期少于2年
√
合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢的药物
√
√
近期接受PCI或CABG
√
√
有QT间期延长因素或心功能衰竭
中国成人血脂异常防治指南的产生
结合中国人群血脂异常的特点 制定适合中国人的调脂策略 指南的要点在2006年中华心血管年会正式公布
要点：从新指南的特色谈起
个体化调脂治疗原则 明确定义高危患者和治疗目标值 极高危患者定义更加严格 充分关注疗效和安全的平衡
个体化调脂---血脂异常的治疗原则
低危
中危
高血压,且 其他因素数 1
中危
高危
冠心病及其等危症
高危
高危**
血脂异常危险分层
*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
如何个体化 危险分层和治疗目标
10年危险性
LDL-C (mg/dl)
80 2.07
1.2%
8.1%
7.2%
0.2%
5.8%
5.3%
0%
3%
6%
9%
80mg阿托伐他汀
10mg阿托伐他汀
p<0.001
p<0.001
肝转氨酶升高
不良事件
停药
高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍 不良事件和停药的发生率也明显增加。
TNT研究的安全性结果
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
p<0.001
两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0% vs.0.1%,
Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.
如何看待他汀的疗效
标准剂量的所有他汀均可以达到降低30%-40%的幅度 目前国内上市的他汀均在标准剂量范围 剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加 6-7%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
EUROASPIRE II: 单独使用调脂药物只有51%胆固醇达标*
*总胆固醇<5 mmol/L (190 mg/dl) EUROASPIRE II Study Group Eur Heart J 2001;22:554–572.
Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.
强化降脂不能带来更高临床获益
IDEAL 试验: 严重不良反应
虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。 和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。
%
p=0.42
他汀降低LDL-C水平30%-40%的标准剂量 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45
40
60
80
ATP III 指出他汀类药物增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%。
Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2004;43:2142–2146; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Circulation 2002;106:3143–3421; Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16.
中心
100
% 患者
39
31
70
44
41
42
48
55
49
66
49
41
52
65
54
51
BEL/GHE
CZE/PP
FIN/KUO
FRA/LLRT
GER/MUNS
GRE/ATCI
HUN/BUD
IRE/DUB
ITA/TV
NET/ROT
POL/CRA
SLO/LJU
SPA/BAR
SWE/MAL
UK/HL
All
0
20
高危患者的定义
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
冠心病等危症
非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15% 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者
辛伐他汀
肌病发生率
调脂药物联合应用---治疗趋势
为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率,不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。 由于他汀类作用肯定、副作用少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。
他汀和依折麦布联合调脂方案
协同作用于胆固醇的 吸收和生成 提高降脂治疗的达标率 耐受性好，不增加肝脏 毒性，肌病和横纹肌 溶解的发生
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
极高危患者仅包括： 急性冠脉综合征 心血管疾病+糖尿病
严格控制极高危患者适应症
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
目标值的特色
美国NCEP ATPⅢ指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C<70 mg/dl
IDEAL 试验: 主要终点
主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3% ，辛伐他汀组为 10.4%.
主要冠脉事件 * (%) p = 0.07
%
* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.
对甘油三酯和HDL影响 不大 肝脏功能不全禁忌
依折麦布和小剂量他汀联合应用，比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱。 FDA批准
依折麦布和他汀类药物的协同作用
HDL–C
LDL–C
TG
附加 -14 到18 %
附加l -10%
附加 5%
40%
6%
20% TG
为什么关注药物的安全性
安全性是确保疗效的关键 目前缺乏临床安全性的数据 中国人的药物肝脏肌肉毒性的发生率较高 药物间相互作用
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者。
冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者
5% 低危
5-10% 中危
10-15% 高危
15% 极高危
一 级 预 防
二 级 预 防
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
严格区分高危和极高危患者
高危患者LDL-C目标定为<100mg/dl 极高危患者应严格控制适应症 极高危仅包括： 急性冠脉综合征病人 心血管疾病+ 2)糖尿病 极高危时目标为<80mg/dl
心血管危险因素 血脂水平
危险评估
治疗决定
心血管病“综合危险”的含义
指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和， 指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。
危险评估包括其他心血管病主要危险因素
36 22 11
0.048 0.001 0.07
一级预防
ASCOT
高血压
87 (2.3)
133 (3.5) 安慰剂
36
0.0005
CARDS
糖尿病
68 (1.8)
119 (3.1) 安慰剂
37
0.001
他汀治疗无法确保LDL-C水平达到70mg/dl
p<0.001
100 2.6
130 3.4
160 4.1
190
LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 ≥3 无高血压且危险因素<3
LDL-C ≥ 160：高血压或危险因素≥3 LDL-C(130-159)：高血压且危险因素≥1
冠心病或等危症 （糖尿病，周围血管病 颈动脉病和腹主动脉瘤）
ACS 或冠心病+ 糖尿病
结论
LDL-C<70 mg/dl是不切实际的目标 将高危患者定在100 mg/dl以下 仅极高危患者的目标值定在80 mg/dl以下
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5% vs 1.7%)
MIRACL
ACS
72 (1.9)
135 (3.5) 安慰剂
16
.048
ALLIANCE
CHD
95 (2.5)
110 (2.8) 一般治疗
17
0.02
AVERT TNT IDEAL
CHD CHD CHD
77 (2.0) 77(2.0) 80(2.06)
119 (3.1) 血管成型术 101(2.6) 阿托10mg 99.8(2.57)辛伐20-40mg
高血压 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄（男性>45岁，女性>55岁） 高HDL-C：保护性因素
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
TC 200-239mg/dl LDL-C 120-159mg/dl
TC240mg/dl LDL-C 160mg/dl
无高血压, 其他因素数<3
低危
低危
高血压,或 其他因素数3
10
20
30
40
50
60
LDL-C降低%
0
–6%
–6%
他汀药物 10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
–6%
他汀剂量倍增LDL-C只增加6%
剂量倍增，不良反应倍增
Davidson MH and Tohn PP:Current Opinion in Lipidology 2004;15:423–431
TNT研究主要结果
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
10mg 阿托伐他汀
80mg 阿托伐他汀
P值
主要心血管事件
10.9%（155）
8.7%（121）
0.0002
冠心病死亡
2.5% （127）
2.0%（101）
0.09
总死亡
5.6%（127）
5.5%（158）
0.92
TNT（治疗达新目标）
强化降脂不能带来更多临床获益
研究
病人对象
随访 LDL-C, mg/dL (mmol/L)
一级终点 减低 (%)
P-值
阿托伐他汀 80mg
对照组
二级预防
PROVE-IT
ACS
62 (1.6)
95 (2.5) 普伐40mg
16
0.005
√
梗阻性肝病或严重肝病
√
不能解释的CK升高≥3-6 X ULN
√
√
血肌酐＞2.0 mg/dl
√
活动性肝病或AST/ALT ＞1.5-2 ULN
√
√
肾病综合症
√
√
未控制的糖尿病
√
√
长期使用免疫抑制剂
√
甲状腺功能减退
√
√
酗酒
√
Cannon CP,et al: N Eng J Med 2004;350, Waters DD et al. Am J Cardiol 2004;93:154-158 Perdersons et al:JAMA2005;294:2437-2445
药物的安全性是依从性的关键
依从性
有效药物
降脂达标
费用
其它
药物耐受性良好
卓越的临床效益
JAMA 2002
临床试验缺乏安全性的数据 高风险患者被列入试验排除标准
排除标准
PROVE IT
TNT
IDEAL
生命预期少于2年
√
合并抑制CYP3A4药物,影响他汀代谢的药物
√
√
近期接受PCI或CABG
√
√
有QT间期延长因素或心功能衰竭
中国成人血脂异常防治指南的产生
结合中国人群血脂异常的特点 制定适合中国人的调脂策略 指南的要点在2006年中华心血管年会正式公布
要点：从新指南的特色谈起
个体化调脂治疗原则 明确定义高危患者和治疗目标值 极高危患者定义更加严格 充分关注疗效和安全的平衡
个体化调脂---血脂异常的治疗原则
低危
中危
高血压,且 其他因素数 1
中危
高危
冠心病及其等危症
高危
高危**
血脂异常危险分层
*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL、肥胖 **急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
如何个体化 危险分层和治疗目标
10年危险性
LDL-C (mg/dl)
80 2.07
1.2%
8.1%
7.2%
0.2%
5.8%
5.3%
0%
3%
6%
9%
80mg阿托伐他汀
10mg阿托伐他汀
p<0.001
p<0.001
肝转氨酶升高
不良事件
停药
高剂量阿托伐他汀（80mg）组的肝酶异常增加了6 倍 不良事件和停药的发生率也明显增加。
TNT研究的安全性结果
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
p<0.001
两组严重不良反应(SAE)情况及因SAE而永久停药的发生情况 1.0% vs.0.1%,
Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.
如何看待他汀的疗效
标准剂量的所有他汀均可以达到降低30%-40%的幅度 目前国内上市的他汀均在标准剂量范围 剂量加倍，并非疗效增加一倍，仅增加 6-7%
Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239
EUROASPIRE II: 单独使用调脂药物只有51%胆固醇达标*
*总胆固醇<5 mmol/L (190 mg/dl) EUROASPIRE II Study Group Eur Heart J 2001;22:554–572.
Pedersen TR et al. JAMA 2005; 294:2437-2445.
强化降脂不能带来更高临床获益
IDEAL 试验: 严重不良反应
虽然两组严重不良反应发生率无差异，但阿托伐他汀组因副反应而永久停药的发生率更高。 和肌痛情况类似，阿托伐他汀组肝酶升高的发生率也更频繁。
%
p=0.42
他汀降低LDL-C水平30%-40%的标准剂量 药物 剂量(mg/d) LDL-C降低(%) 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 20-40 35-41 氟伐他汀 40-80 25-35 瑞舒伐他汀 5-10 39-45
40
60
80
ATP III 指出他汀类药物增加一倍，LDL-C降低效果只增加6%。
Grundy SM et al J Am Coll Cardiol 2004;43:2142–2146; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Circulation 2002;106:3143–3421; Knopp RH N Engl J Med 1999;341:498–509; Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(Suppl E):E11–E16.
中心
100
% 患者
39
31
70
44
41
42
48
55
49
66
49
41
52
65
54
51
BEL/GHE
CZE/PP
FIN/KUO
FRA/LLRT
GER/MUNS
GRE/ATCI
HUN/BUD
IRE/DUB
ITA/TV
NET/ROT
POL/CRA
SLO/LJU
SPA/BAR
SWE/MAL
UK/HL
All
0
20
高危患者的定义
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
冠心病等危症
非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险>15% 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化: 包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等。 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者
辛伐他汀
肌病发生率
调脂药物联合应用---治疗趋势
为了提高血脂达标率，同时降低不良反应的发生率,不同类别调脂药的联合应用是一条合理的途径。 由于他汀类作用肯定、副作用少、可降低总死亡率以及有降脂作用外的多效性作用，联合降脂方案多由他汀类药物与另一种降脂药组成。
他汀和依折麦布联合调脂方案
协同作用于胆固醇的 吸收和生成 提高降脂治疗的达标率 耐受性好，不增加肝脏 毒性，肌病和横纹肌 溶解的发生
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
极高危患者仅包括： 急性冠脉综合征 心血管疾病+糖尿病
严格控制极高危患者适应症
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
目标值的特色
美国NCEP ATPⅢ指南建议：高危和极高危患者可选择的降脂目标是LDL-C<70 mg/dl
IDEAL 试验: 主要终点
主要冠脉事件在阿托伐他汀组发生率为 9.3% ，辛伐他汀组为 10.4%.
主要冠脉事件 * (%) p = 0.07
%
* Major coronary event defined as coronary death, hospitalization for non-fatal acute MI or resuscitated cardiac arrest.
对甘油三酯和HDL影响 不大 肝脏功能不全禁忌
依折麦布和小剂量他汀联合应用，比单独增加他汀剂量可以更好地改善血脂紊乱。 FDA批准
依折麦布和他汀类药物的协同作用
HDL–C
LDL–C
TG
附加 -14 到18 %
附加l -10%
附加 5%
40%
6%
20% TG
为什么关注药物的安全性
安全性是确保疗效的关键 目前缺乏临床安全性的数据 中国人的药物肝脏肌肉毒性的发生率较高 药物间相互作用
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
稳定型冠心病 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脉介入及冠脉手术后患者。
冠心病等危症 有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化 糖尿病 BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者
5% 低危
5-10% 中危
10-15% 高危
15% 极高危
一 级 预 防
二 级 预 防
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
严格区分高危和极高危患者
高危患者LDL-C目标定为<100mg/dl 极高危患者应严格控制适应症 极高危仅包括： 急性冠脉综合征病人 心血管疾病+ 2)糖尿病 极高危时目标为<80mg/dl
心血管危险因素 血脂水平
危险评估
治疗决定
心血管病“综合危险”的含义
指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和， 指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。
危险评估包括其他心血管病主要危险因素
36 22 11
0.048 0.001 0.07
一级预防
ASCOT
高血压
87 (2.3)
133 (3.5) 安慰剂
36
0.0005
CARDS
糖尿病
68 (1.8)
119 (3.1) 安慰剂
37
0.001
他汀治疗无法确保LDL-C水平达到70mg/dl
p<0.001
100 2.6
130 3.4
160 4.1
190
LDL-C(130-159)：高血压或危险因素 ≥3 无高血压且危险因素<3
LDL-C ≥ 160：高血压或危险因素≥3 LDL-C(130-159)：高血压且危险因素≥1
冠心病或等危症 （糖尿病，周围血管病 颈动脉病和腹主动脉瘤）
ACS 或冠心病+ 糖尿病
结论
LDL-C<70 mg/dl是不切实际的目标 将高危患者定在100 mg/dl以下 仅极高危患者的目标值定在80 mg/dl以下
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
研究未能观测到具有统计学意义的总死亡率差异 阿托伐他汀80mg治疗组的非心血管原因死亡人数和对照组相比增加31例,第一死亡原因是癌症（1.5% vs 1.7%)
MIRACL
ACS
72 (1.9)
135 (3.5) 安慰剂
16
.048
ALLIANCE
CHD
95 (2.5)
110 (2.8) 一般治疗
17
0.02
AVERT TNT IDEAL
CHD CHD CHD
77 (2.0) 77(2.0) 80(2.06)
119 (3.1) 血管成型术 101(2.6) 阿托10mg 99.8(2.57)辛伐20-40mg
高血压 吸烟 肥胖 早发缺血性心血管病家族史 年龄（男性>45岁，女性>55岁） 高HDL-C：保护性因素
即将发表《中国成人血脂异常防治指南》
TC 200-239mg/dl LDL-C 120-159mg/dl
TC240mg/dl LDL-C 160mg/dl
无高血压, 其他因素数<3
低危
低危
高血压,或 其他因素数3
10
20
30
40
50
60
LDL-C降低%
0
–6%
–6%
他汀药物 10 mg
20 mg
40 mg
80 mg
–6%
他汀剂量倍增LDL-C只增加6%
剂量倍增，不良反应倍增
Davidson MH and Tohn PP:Current Opinion in Lipidology 2004;15:423–431
TNT研究主要结果
John C. LaRosa, et al. New Eng J Med.2005;Early release
10mg 阿托伐他汀
80mg 阿托伐他汀
P值
主要心血管事件
10.9%（155）
8.7%（121）
0.0002
冠心病死亡
2.5% （127）
2.0%（101）
0.09
总死亡
5.6%（127）
5.5%（158）
0.92
TNT（治疗达新目标）
强化降脂不能带来更多临床获益
研究
病人对象
随访 LDL-C, mg/dL (mmol/L)
一级终点 减低 (%)
P-值
阿托伐他汀 80mg
对照组
二级预防
PROVE-IT
ACS
62 (1.6)
95 (2.5) 普伐40mg
16
0.005