医疗不良反应报告登记表范本

医疗不良反应报告登记表范本
一、患者资料
1. 姓名：____________________
性别：____________________
年龄：____________________
联系方式：____________________
家庭住址：____________________
2. 预期治疗疾病或作用：____________________诊断结果：____________________
治疗方案：____________________
二、医疗器械信息
1. 医疗器械名称：____________________
型号：____________________
规格：____________________
生产厂家：____________________
销售商家：____________________
2. 使用时间：____________________
使用频率：____________________
使用方法：____________________
三、不良反应信息
1. 不良反应发生时间：____________________不良反应表现：____________________
不良反应程度：____________________
2. 不良反应持续时间：____________________是否需要治疗：____________________
治疗措施：____________________
3. 不良反应导致的后果：____________________
患者恢复情况：____________________
四、不良事件报告人信息
1. 报告人姓名：____________________职务：____________________
联系方式：____________________
2. 报告时间：____________________报告单位：____________________
五、不良反应调查与分析
1. 调查人员：____________________调查时间：____________________
调查结果：____________________
2. 分析意见：____________________可能原因：____________________
预防措施：____________________
六、处理意见与措施
1. 科室主任意见：____________________
处理措施：____________________
2. 医务科意见：____________________
处理措施：____________________
3. 主管院长意见：____________________
处理措施：____________________
七、其他信息
1. 医疗器械使用说明书：____________________
医疗器械检验报告：____________________
2. 患者病历：____________________
相关检验、检查结果：____________________
3. 相关法律、法规、政策依据：
____________________
医疗不良反应报告登记表填写说明：
1. 本表用于记录医疗器械使用过程中出现的不良反应情况，以便于及时发现和处理潜在的安全隐患。

2. 患者资料栏中，请详细填写患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式和家庭住址等。

3. 医疗器械信息栏中，请详细填写医疗器械的相关信息，包括名称、型号、规格、生产厂家和销售商家等。

4. 不良反应信息栏中，请详细填写不良反应的发生时间、表现、程度、持续时间、是否需要治疗以及治疗措施等。

5. 不良事件报告人信息栏中，请详细填写报告人的姓名、职务和联系方式等。

6. 不良反应调查与分析栏中，请详细填写调查人员、调查时间、调查结果以及分析意见、可能原因和预防措施等。

7. 处理意见与措施栏中，请详细填写科室主任、医务科和主管院长等的意见和处理措施等。

8. 其他信息栏中，请详细填写医疗器械使用说明书、患者病历、相关检验、检查结果以及相关法律、法规、政策依据等。

9. 本表填写完毕后，请及时上报相关部门，以便于及时处理和跟踪医疗器械的安全性问题。