经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床疗效对比研究

经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术的临床疗效对比研究
目的对比分析经脐单孔与三孔法腹腔镜胆囊切除术的优缺点。

方法回顾性分析98例行腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的临床资料，其中采用经脐单孔法48例，三孔法50例，对比分析两组的手术时间、术中出血量、术后疼痛、手术并发症、进食时间、住院时间、治疗费用、腹壁美容满意评分等。

结果经脐单孔法手术时间长于三孔法组（P＜0.05），单孔法患者疼痛程度与腹壁美容满意评分均优于三孔法患者（P＜0.05），其余方面两组比较几乎相同，无显著统计学差异（P>0.05）。

结论与三孔法LC相比，虽然单孔法手术因难度增加而手术时间更长。

但其具有减轻疼痛程度及术后美容效果更好的优点。

标签：腹腔镜；胆囊切除术；微创手术
微创技术是外科学发展的一个重大方向，腹腔镜手术是运用最为广泛的微创手术之一，它极大地减少了腹部外科手术的创伤[1]。

目前，采用腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性病变已成为了临床的金标准术式，手术也由最初的四孔演变成三孔、二孔。

由于微创外科技术不断的发展进步，经自然腔道作为基本入路置入软性内镜的微创手术成为研究的热点。

以往有学者采用经脐单孔法胆囊切除取得了很好的疗效，我院自2011年开展经脐单孔LC以来，已成功完成单孔LC 48例，并将其与三孔法LC 50例进行比较，报告如下。

1资料与方法
1.1一般资料选取我院2011年10月～2013年12月在我院普外科住院的行腹腔镜胆囊切除手术患者。

其中经脐单孔LC48例，同期行三孔法LC50例。

两组患者年龄、性别、手术指征、体重指数及ASA评分等均无统计学差异，具有可比性，见表1与表2。

1.2方法
1.2.1手术方法两组患者术前均禁食、禁饮，所有患者均采用气管插管全身麻醉。

三孔组取经脐（10mm）、剑突下（10mm）及右肋弓下（5mm）切口，建立气腹。

单孔组参考V idal[2]等报道的方法，取脐上缘弧形切口（20～22mm），建立气腹，观察孔位于切口正中上方，操作孔位于两侧下方，气腹压力10～12mmHg，CO2流量40L/min。

置入30°腹腔镜（10mm奥林巴斯电子腹腔镜）进行腹腔探查。

进腹后两组手术操作基本相同，切除胆囊方法与经典腹腔镜法相同，胆囊张力过高时用穿刺针抽吸减压，胆囊管及胆囊动脉用可吸收夹夹闭，胆囊切除后装入标本袋经脐部切口取出。

结石较大或胆囊体积较大不易取出时，为减轻过度牵拉所致的术后切口疼痛，可先夹碎结石或抽吸胆汁后再取出，用4号丝线分层缝合切口。

1.2.2观察指标观察两组手术时间、术中出血量、术后疼痛、进食时间、住
院时间、治疗费用、腹壁美容满意度。

疼痛评分采用国际标准的视觉模拟评分法进行评估（0～10分），分值越高，代表疼痛程度越大；腹壁美容效果满意度采用Kiyak[3]满意度标准（0～5分），非常不满意为1分，不满意为2分，一般为3分，满意为4分，非常满意为5分；术后满意度问卷采用。

从非常不满意到非常满意分5级评分，非常不满意为1分，不满意为2分，一般或不能肯定为3分，满意为4分，非常满意为5分。

1.3统计学分析采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1两组术中术后各项指标比较单孔法LC组手术时间长于三孔法LC组，差异有显著性（P＜0.05）；单孔法组术后疼痛较轻，疼痛评分低，患者腹壁美容满意度高，与三孔法组比较，差异有显著性（P＜0.05）。

下床活动时间、进食时间、术中出血量、住院时间及治疗费用两组比较无统计学意义（P>0.05）。

3讨论
经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopicsurgery，NOTES）的概念是2004年由Kalloo等率先提出[4]。

由于真正的NOTES受到許多无法克服的困难和设备的限制，在国内外均属于研究阶段。

将胚胎时期自然孔道的脐作为手术入路具有如下优点：①能够隐藏腹部瘢痕②避免经胃、阴道或直肠的感染问题③可以使用常规腹腔器械，降低了手术难度。

由于以上优点，因此经脐单孔腹腔镜外科技术（E-NOTES、NOTUS）被运用于临床，而且成为现阶段发展最快的经自然孔道内镜外科技术[5]。

胆囊切除术是目前经脐单孔腹腔镜技术最先应用的领域之一，且有望成为主流的腹腔镜胆囊切除手术方式。

在国内，张忠涛[6]等在2008年5月完成国内首例经脐单孔腹腔镜胆囊切除术，取得了很好的临床效果，我院于2010年开展此项技术，并积累了一定的经验。

在我院开展的48例经脐LC手术中，平均手术时间为（68.1±14.6）分，手术时间延长的主要原因是由于操作上的复杂，缺乏立体感、空间感，技术难度大。

术中平均出血量为（9.8±5.1）ml，术后平均疼痛评分为（2.3±0.4）分，患者腹壁美容满意度评分为（4.5±0.7）分。

单孔法LC组虽手术时间长于三孔法LC组，差异有显著性（P＜0.05）；但单孔法组术后疼痛较轻，疼痛评分低，患者腹壁美容满意度高，与三孔法组比较，差异有显著性（P＜0.05）。

下床活动时间、进食时间、术中出血量、住院时间及治疗费与三孔组无显著差别。

表明单孔法LC同样是安全可靠的，较三孔法更具有术后恢复快、痛苦小、对患者心身影响小及符合美学要求的优点。

虽然单孔法LC较三孔法具有更多的优点，但其也具有不少缺点。

比如单孔法LC对技术的要求较高[7]。

我们采用的是普通腹腔镜器械，由于器械相互干扰，气密性较差。

而现有的可弯曲器械Gelport、Triport等价格昂贵，不适合国内大
部分县级医院使用。

另外，经脐单孔LC操作几乎水平进行，手术难度相对较大。

特别是解剖胆囊三角、胆囊动脉、胆囊管以及上夹时都存在一定难度。

笔者认为县级医院开展单孔法LC手术，应先从三孔法、二孔法逐渐过渡到单孔，最大限度减少手术并发症和风险。

初开展者最好选择手术相对较容易的胆囊息肉或单纯的胆囊结石患者，以保证手术的成功与安全。

利用标本袋取胆囊，结石较大，可以先夹碎取石。

综上所述，经脐单孔法虽然有一定的手术难度，但其有着降低术后切口疼痛与腹壁美观等方面的优势，随着医疗器械的不断改进，医生操作技能的不断积累，经脐单孔法可达到与三孔法相近的临床疗效，值得有条件的医院开展和研究。

参考文献：
[1]Knab LM，Boller AM，Mahvi DM.Cportcystitis[J].Surg Clin North Am，2014，94（2）：455-70.
[2]Vidal O，Va lentin iM，Espert JJ，et al Laparoendoscop ic single site cportcystectomy：A safe and reproducible alternative[J].Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19（5）：599-602.
[3]Baird JF，Kiyak HA.The uninformed orthodontic patient and parent：treatment outcomes[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2003，124（2）：212-215.
[4]Kalloo AN，Singh VK，Jagannath SB，et al.Flexible transgastric peritoneoscopy：a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc，2004，60（1）：114-117.
[5]Graur F，Elisei R，Al-Hajjar N.E-NOTES transumbilical laparoscopic appendectomy[J].Chirurgia（Bucur），2013，108（4）：571-575.
[6]張忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2008，13（4）：314.
[7]Yamazaki M，Yasuda H，Koda K.Single-incision laparoscopic cportcystectomy：a systematic review of methodology and outcomes[J].Surg Today，2014，22.。