工伤伤残人员及供养直系亲属领取工伤保险待遇资格认证表(1)

20＿＿年工伤伤残人员及供养直系亲属领取工伤保险待遇资格
认证表
说明：1、此表请用钢笔或签字笔填写，不得涂改和伪造。

2、此表请在20年月日前寄回原单位（已纳入社区管理的交社区转街道劳动保障事务所，未纳入社区管理的报送或寄回原单位，属破产企业的报送或寄回留守处）。

超过期限的，将暂停发放养老金，待收回并审核此表后再给予补发。

3、根据填写人员身份在囗内打√。

4、认证机构是指认证的社区或单位。

5、协助认证机构系指工伤人员或供养直系亲属异地居住的当地市（县、区）级社会保险经办机构。

6、协助认证机构根据工伤人员和供养亲属目前还健在、已死亡、下落不明、被判刑收监或劳动教养等实际情况，分别在离退休人员状况栏目如实填写予以证明。