采用股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折

采用股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折
摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。

方
法 2008年1月-2011年12月对23例老年股骨转子间骨折患者采用股骨近端防旋
髓内钉治疗，对其骨折类型、合并症，骨折愈合情况和术后髋关节功能进行分析。

结果随访1～3.5年，平均1.9年。

骨折平均愈合时间为4.1个月，骨折全部愈合。

髋关节功能优良19例，占82.6%。

结论股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子
间骨折具有创伤小、固定牢靠、手术时间短的优点，是治疗老年股骨转子间骨折
的良好选择。

【关键词】股骨骨折股骨近端髓内钉内固定
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）04-0074-02
股骨转子间骨折是髋部最常见的骨折，好发于老年人。

由于患者多合并内科
疾病，非手术治疗由于需要长期卧床、容易引起裖疮、坠积性肺炎、泌尿性感染、下肢深静脉血栓形成等并发症，死亡率较高。

因此，目前认为只要患者全身情况
允许，均宜行手术治疗，包括髓外钉板固定（动力髋螺钉、动力髁螺钉与L型钢板）和髓内固定（伽玛钉、股骨近端髓内钉、股骨近端防旋髓内钉）。

大邑县人
民医院自2008年1月～2011年12月对23例老年股骨转子间骨折患者应用股骨
近端防旋髓内钉治疗，取得满意的临床疗效。

1 临床资料
1.1 一般资料 23例中，男9例，女14例；年龄70～83岁，平均76岁。

左
侧11例，右侧12例。

跌伤15例、车祸伤5例，高处坠落伤3例。

骨折按改良Evans股骨转子间骨折分型均为不稳定型，其中Ⅲ型13例，Ⅳ型10例。

入院前
合并高血压12例、糖尿病9例、慢性支气管火肺气肿8例、前列腺增生4例、
冠心病2例、脑血管病2例、合并其他部位骨折6例。

1.2 术前准备23例患者入院后，即行胫骨结节骨牵引或皮肤牵引制动3～7d，缓解疼痛。

同时完成相关全身检查，完善术前准备，内科协同治疗内科疾病以改
善全身情况，为手术创造条件，充分术前准备。

在排除手术禁忌，内科情况稳定
后3～5d进行手术治疗。

术前半小时开始运用抗生素。

1.3 手术方法首选腰麻加硬膜外，如失败则改为全身麻醉。

患者仰卧位于骨
科牵引床上，进行牵引复位，用C臂X线机透视确认骨折复位满意，于大转子上
方纵形切口长约5cm，适当分离皮下与肌肉组织用食指触及大转子，在其顶点偏
内侧前1/3与后2/3间用开口器穿透皮质，将股骨近端防旋髓内钉入点扩至17～18mm，打入带连接器的主钉，近端钉尾部平大转子顶点。

C型臂X线机透视显
示位置满意，确定前倾角，通过近端导筒导向器向股骨颈内打入导针，再次透视
位置满意，旋入防旋螺钉，然后再通过远端导筒导向器旋入远端1～2枚交锁螺钉。

小转子进行固定。

近端切口放置负压引流，逐层关闭切口。

1.4 术后处理应用抗生素至术后1～2d。

术中放置引流管者记录引流量，术
后24～48h引流量小于50ml后拔除引流管。

术后第1天可取半坐位，开始进行
髋周肌群和下肢肌群的舒缩训练。

术后3～14d扶双拐下地行走不负重活动。

根
据个体情况，2～10周后部分负重下地行走。

对内侧骨块复位不满意、年龄较大、全身情况较差或有明显严重骨质疏松者应延迟下地行走时间。

4个月左右骨折获
临床愈合后可完全负重行走。

1.5 随访及功能评价术后1.
2.
3.6.12个月进行随访：摄骨盆正位及患髋侧位X
线片了解骨折愈合情况，明确是否存在不愈合，延迟愈合或畸形愈合；内置物有
无松动、断裂、切出。

采用Harris髋关节评分系统进行评分：疼痛（44分）、功
能（47分）、畸形（4分）、活动范围（5分），总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。

2 结果
23例患者均获得随访，随访时间1～3.5年，平均1.9年。

骨折愈合时间为
3.5～5.5个月，平均
4.1个月。

手术时间为65～105min，平均85min，23例中有
8例输血，切口表浅感染1例，无髋内翻畸形和断钉。

按Harris标准[1]评定髋关
节功能，优9例，良10例，可3例，差1例。

优良率82.6%。

3 讨论
股骨转子间骨折手术治疗的目的是解剖复位或功能复位，坚强固定，以便早
期活动，减少并发症，而股骨转子间骨折的内固定可分为髓外钉板固定和髓内固
定两大类。

髓外钉板固定如动力髋螺钉，对大转子外侧皮质的相对完整性有较高
要求，如大转子外侧皮质的进针点粉碎，则不宜使用。

动力髋螺钉需要切开骨折
端进行复位，手术创伤较大、术中出血及术后引流较多，同时骨折端剥离复位延
长了骨折愈合时间，固定力臂长，容易导致内固定失败等生物力学上的缺点[1～2]。

尤其对于股骨近端后内侧皮质部连续或外侧皮质粉碎的不稳定型骨折易失败[3～4]。

由于股骨近端防旋髓内钉属髓内固定，应用三点固定原理，不需要外侧
皮质的完整，从而扩大了固定的适应证。

股骨近端防旋髓内钉固定在生物力学上
纵向负荷力臂的缩短，可提供更强的符合支撑，可以闭合复位，从而缩短手术时间，减少术中出血。

因力臂短受到的应力小；半开放手术，闭合插入对骨折端血
供破坏小，有利于骨折愈合，创伤小，愈合快；手术选择大转子顶点进针，操作
简单，手术时间短；闭合复位，不剥离软组织，手术出血少。

Sadowski等[3]在研
究中发现，髓内固定比髓外钉板固定更加稳定，手术及住院时间缩短32%，失血
量减少24%，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定更具有优势。

Ahrengart等[4]报道179例股骨转子间骨折，用动力髋螺钉内固定后6个月骨性愈合为88%。

对
股骨转子内后壁缺乏支撑的不稳定型股骨转子间骨折，应用动力髋螺钉可导致内
固定失败[5～6]。

Ahrengart等研究报道应用股骨近端髓内系统治疗逆转子间骨折
的效果优于动力髋螺钉，动力髋螺钉治疗逆转子间骨折的失败率和不愈合率高达36%，而股骨近端髓内系统的失败率仅为5%。

本组应用股骨近端防旋髓内钉治疗
老年股骨转子间骨折，髋关节功能优良率为82.6%，疗效较好。

我们认为，要防止并发症的发生，术前应摄股骨上段侧位X线片，了解骨质
疏松的程度和股骨弧度的异常。

严重的骨质疏松是手术的相对禁忌症。

术前及术
后进行骨质疏松治疗。

术前良好的复位是手术成功的关键。

手术必须在C型臂X
线机透视下进行，复位后透视正侧位必须满意，不要指望通过髓内钉来自行复位，否则常常导致骨折对位不良或骨折线分离。

切开复位较容易，但过多剥离软组织
破坏局部血供，导致异位骨化、骨折延迟愈合或者不愈合。

术前反复检查导向器
的准确性，牢固连接C主钉及导向器，术中把扶好导向器，避免导向失败，交锁
远端螺钉失败。

除非骨折非常不稳定，否则不必强求锁钉，必要时型臂X线机透
视下徒手交锁螺钉。

术中食指触及股骨大转子顶端，从大转子顶端偏内侧进针，
避免股骨大转子外侧壁骨折，根据髓腔直径大小，选用比髓腔直径小1mm的股
骨近端防旋髓内钉，髓内钉只能手推入髓腔，不能暴力锤击，以避免股骨干骨折[6～8]。

内固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位X线片上位于股骨颈下1/3，螺钉尖距股骨头软骨下骨5～8mm；侧位X线片上螺钉长轴与股骨颈轴线交角小
于20°。

股骨近端防旋髓内钉手术置入时要达到以上要求，术中C型臂X线机透
视监控，否则容易出现髋内翻及股骨头过度前倾。

股骨颈螺钉应位于股骨颈中下
1/3部位，钉尖达关节面下0.5-1cm，尽量一次拧入完成，股骨颈螺钉的长度应保证全部螺纹在股骨头松质骨内，太长容易向内穿出股骨头关节面，或者太短而切
割股骨颈。

小转子骨折移位不必强行复位固定。

有研究表明，是否复位固定小转
子对远期髋关节功能无明显影响，如果小转子骨折累及股骨距小于1/2可以不固
定[7、8]。

髋关节的符合通过髓内钉传导，而不是经过股骨内侧的小转子。

参考文献
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股骨近端髓内钉在股骨转子间周围骨折中的应用。

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