支气管扩张症的诊断

支气管扩张症的诊断
发表时间：2012-05-25T17:33:43.503Z 来源：《中外健康文摘》2012年第8期供稿作者：白海军
[导读] 支气管扩张症的发病因素较多，按支气管扩张形成的原因可将该病分为继发性和先天性两种。

白海军（黑龙江省勃利县中医院 154500）
【中图分类号】R562.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）8-0231-02
【摘要】目的讨论支气管扩张症的诊断。

方法根据患者临床表现结合辅助检查结果进行诊断并鉴别。

结论根据慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血的典型症状，幼儿时期有麻疹、百日咳或反复肺部感染的病史，以及肺部持续性的固定部位的湿啰音、杵状指(趾)的体征和典型的胸部x光平片或胸部CT表现，临床诊断支气管扩张症并不困难。

对于没有典型症状的患者，特别是对于首次咯血而影像学无特别异常发现的患者，不能轻易作出支气管护张症的诊断，必须除外支气管内膜结核、肺结核、支气管良性肿瘤和肺癌，尤其是老年人，应尽量争取进行纤支镜检查以除外肺癌。

【关键词】支气管扩张症诊断
支气管扩张症的发病因素较多，按支气管扩张形成的原因可将该病分为继发性和先天性两种。

少数为先天性支气管扩张症，系支气管先天发育不良或伴发于其他先天性疾病引起。

绝大多数为继发性支气管扩张症，多数患者在童年时期有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈的病史，支气管感染和支气管阻塞这两个因素互为因果，两者形成恶性循环，使支气管管壁的黏膜上皮细胞损害，出现肿胀、脱落和坏死；黏液腺增生和黏液分泌增多；平滑肌纤维和弹力纤维遭到破坏，管壁抵抗力减弱，管腔扩大和变形，久之形成支气管扩张。

该病典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。

下面将支气管扩张症的临床诊断报告如下。

1 临床表现
长期慢性咳嗽，咯大量脓痰，伴有或不伴有反复咯血，这三大主要症状是支气管扩张症最具特征性和最常见的症状。

在支气管扩张早期，患者常常无明显症状，有时在疾病晚期才出现症状，甚至少数患者一直都不出现症状。

大多数患者往往于反复呼吸道感染之后出现明显症状，并经历数年逐渐加重。

另外，一些患者无慢性咳嗽咯痰，以反复咯血为唯一症状，称为“干性支气管扩张”。

1.1 咳嗽
常为慢性咳嗽，在早晨起床时和和晚上临睡时明显，尤其是晨起时体位变化和夜间痰液的潴留，痰液在气道内流动而刺激气道黏膜引起剧烈咳嗽。

部分患者间歇期可无咳嗽。

1.2 咯痰
支气管扩张症患者咳嗽时常咯大量脓痰，咯痰的量和性状取决于支气管病变的轻重及感染的程度，痰液常为脓性或黏液脓性，呈黄绿色或绿色，急性感染时咯痰量明显增多，每日可达数百毫升，伴有厌氧菌感染时痰液可有恶臭味，甚至呼出气体也可闻及恶臭味。

收集全天痰液并静置于玻璃瓶中放置数小时，可观察到支气管扩张症的典型痰液分为3层，从上到下依次为：泡沫层，浑浊黏液层，绿色脓性层，有时最底层可见到沉淀的坏死组织。

1.3 咯血
约60％的支气管扩张症患者有反复咯血症状，咯血是支气管扩张症患者急诊的常见原因。

咯血量差异较大，与病情严重程度和病变范围并不平行，可痰中带血至大咯血。

咯血间隔时间不一定，可长可短，长者可达数年。

“干性支气管扩张”常见于结核性支气管扩张，病变多位于上叶，引流较好。

少数患者无慢性咳嗽咯痰，且以咯血为首发症状，此类患者诊断支气管扩张症时应慎重，注意与肺结核和肺癌这两种常见的咯血病因相鉴别。

1.4 其他症状
1.4.1全身中毒症状支气管扩张症迁延不愈或反复感染可引起全身中毒症状，如发热，乏力，食欲减退，消瘦，贫血。

儿童可有生长发育和营养不良的表现。

1.4.2喘息部分患者因气道持续存在的炎症反应而出现可逆性的气流阻塞和气道高反应性，表现为喘息，可闻及肺部哮鸣音。

1.4.3胸闷、气促或呼吸困难由于急性感染时痰多而黏绸，支气管引流不畅，甚至可因痰阻塞引起肺不张，以及低氧血症，并发阻塞性肺气肿、肺心病而出现上述症状。

1.5 体征
早期或轻度的支气管扩张可无任何体征，多数患者在病变区域的相应部位可闻及持续性的中、粗湿啰音，咳嗽或排痰后可暂时消失，但因病变位置固定，重复体检时可又出现。

慢性反复发作者常有杵状指(趾)。

有时可闻及哮鸣音，病情严重者可出现呼吸频率加快、紫绀及双下肢水肿、腹水等右心衰体征。

2 实验室和特殊检查
2.1 影像学检查
2.1.1 胸部X光平片
支气管扩张症在胸部x光平片上的表现无特异性，该项检查对诊断的敏感性差，但可作为支气管扩张症与其他相似表现的其他肺部疾病的最初级的鉴别诊断依据，并以此确定是否进一步进行胸部CT或纤支镜等检查。

支气管扩张症的早期x光平片检查无特殊发现，仅表现为一侧或双侧下叶肺纹理增多；到了后期，支气管扩张症在x光平片上可有如下比较典型的改变：
(1)肺纹理明显增多、紊乱，呈网状，其间有透亮区，形成蜂窝状改变。

(2)肺纹理明显增多、紊乱，表现为细小的多个圆形或卵圆形的薄壁透亮区，形成卷发样改变，感染时可见囊底有小的液平。

(3)继发感染时可在同一部位反复出现肺实质炎症，常可见到肺不张的征象，以左下叶和右中叶多见。

此病史可持续数年，这一点有助于与肺癌引起的肺不张相区别。

2.1.2 胸部CT扫描
胸部CT扫描近年来已逐渐取代了支气管造影术对支气管扩张症的诊断，典型的CT改变为扩张的支气管表现为“轨道征”，“戒指征”，多个受累区域内的‘葡萄串征”，由于肺实质的破坏，这些扩张的中等大小支气管几乎可延伸至胸膜；其他改变为支气管壁增厚，气道阻塞，有
时可有实变。

特别是薄层(0．5mm)CT扫描，对支气管扩张症的诊断有很高的敏感性和特异性，具体表现如下：
(1)可发现大多数患者有支气管扩张。

(2)95％的支气管扩张症患者有支气管／肺动脉管径之比大于l的改变和支气管失去逐渐变细的正常征象。

(3)约80％的支气管扩张症患者在纵隔胸膜下1cm范围内见到支气管。

(4)诊断支气管扩张症最可靠的薄层CT改变为肋胸膜或椎旁胸膜下lcm范围内见到支气管，以及支气管紧贴胸膜。

2.1.3 支气管造影术
支气管造影术仍是确诊支气管扩张症的确诊手段，但因其副作用大，目前已经很少应用，仅限于需要手术切除的患者。

2.2 纤维支气管镜检查
该检查对支气管扩张症的诊断价值不大，但有助于咯血或肺不张病因学方面的鉴别诊断，可明确支气管扩张症出血部位并给予局部止血治疗，也可借此进行支气管肺泡灌洗和局部用药以促进感染的控制。

2.3 肺功能测定
一般支气管扩张症患者的肺功能无明显改变，当并发肺纤维化和阻塞性肺气肿时可有明显改变，主要表现为阻塞性通气功能障碍；当支气管扩张发展至广泛的肺组织纤维化时表现为弥散功能障碍；部分患者可存在可逆性气流阻塞和气道高反应。

2.4 其他检查
血常规检查在支气管扩张症急性细菌感染时有白细胞和中性分类细胞的升高；痰培养及药敏试验有助于明确病原微生物和指导选择抗生素；鼻窦摄片有助于明确支气管扩张症有无合并鼻窦炎；汗液电解质测定如果存在高氯高钠则对囊性纤维化病有诊断价值；对疑有免疫缺陷患者可进行免疫球蛋白定量测定及蛋白电泳检查。

3 诊断
根据慢性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血的典型症状，幼儿时期有麻疹、百日咳或反复肺部感染的病史，以及肺部持续性的固定部位的湿啰音、杵状指(趾)的体征和典型的胸部x光平片或胸部CT表现，临床诊断支气管扩张症并不困难。

这里强调几点：①仔细询问病史，特别是儿童或少年时期有无反复发生肺部感染或肺部感染迁延不愈的病史；②起病年龄对支气管扩张症的诊断很重要，该病多为儿童或青年起病，而慢性阻塞性肺病多以中老年起病；③对于没有典型症状的患者，特别是对于首次咯血而影像学无特别异常发现的患者，不能轻易作出支气管护张症的诊断，必须除外支气管内膜结核、肺结核、支气管良性肿瘤和肺癌，尤其是老年人，应尽量争取进行纤支镜检查以除外肺癌。

参考文献
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