迎接医院等级复评工作实施方案

迎接医院等级复评工作实施方案
20xx年xx月，我院顺利通过xx省三级综合医院等级评审，根据xx省卫生厅20xx年卫生工作安排，20xx年上半年卫生部专家将对我院等级医院的创建工作进行复评。

为做好迎接卫生部医院等级复评工作，确保卫生部等级复评达标，结合20xx年我院等级医院评审存在问题整改情况，特制定我院迎接医院等级复评工作实施方案
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的指导思想，严格按照卫生部《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》，在落实《xx人民医院等级医院评审存在问题整改实施方案》（海医[20xx]xx 号）的基础上，遵循ＰＤＣＡ循环原理，实现医疗质量和安全的持续改进，以达到以评促改、以评促建的目的，实现医院整体服务水平的提高。

二、医院等级复评工作领导小组与工作职责
组长：
副组长：
成员：
办公室设在三甲办，主任：
领导小组办公室工作职责：
（1）、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；
（2）、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；
（3）、负责组织迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；
（4）、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建议；
（5）、定期向复评工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；
（6）、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；
（7）、完成迎评领导小组交办的有关工作；
（8）、负责专家评审工作的陪检人员安排。

三甲办工作人员分为综合管理组、医疗和药事管理组、护理和医院感染组3个专业组，每组由1名院领导牵头负责，具体人员安排如下：
（一）综合管理组：总负责人
工作人员：
具体分工：
1、负责内容：（1）预约诊疗服务；（2）门诊流程管理；（3）就诊环境管理；（4）患者的合法权益；（5）医院社会评价；（6）医德医风管理。

2、负责内容：（1）患者的合法权益；（2）确立查对制度，识别患者身份；（3）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；（4）防范与减少患者压疮发生。

3、负责内容：（1）医院内部管理机制科学规范；（2）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务；（3）住院、转诊、转科服务流程管理；（4）投诉管理；（5）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；（6）妥善处理医疗安全（不良）事件；（7）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；（8）患者参与医疗安全；（9）依法执业；（10）临床“危急值”报告制度。

4、负责内容：（1）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；（2）院务公开管理；（3）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；（4）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制。

5、负责内容：后勤保障管理
6、负责内容：人力资源管理
7、负责内容：信息与图书管理
8、负责内容：财务与价格管理
9、负责内容：医学装备管理
10、负责内容：应急管理、急诊绿色通道管理
xx、负责内容：临床医学教育、科研及其成果推广
12、负责内容：基本医疗保障服务管理
（二）医疗和药事管理组：总负责人王会宽
工作人员：
具体分工：
1、负责内容：（1）质量与安全管理组织（2）医疗质量管理与持续改进；（3）医疗技术管理；（4）临床路径与单病种质量管理与持续改进；（5）住院诊疗管理与持续改进；（6）手术治疗管理与持续改进；（7）手术治疗管理与持续改进。

2、负责内容：麻醉管理与持续改进
3、负责内容：重症医学科管理与持续改进
4、负责内容：急诊管理与持续改进
5、负责内容：感染性疾病管理与持续改进
6、负责内容：中医管理与持续改进
7、负责内容：康复治疗管理与持续改进
8、负责内容：疼痛治疗管理与持续改进
9、负责内容：药事和药物使用管理与持续改进
10、负责内容：临床检验管理与持续改进
xx、负责内容：病理管理与持续改进
12、负责内容：医学影像管理与持续改进
13、负责内容：输血管理与持续改进
14、负责内容：感染性疾病管理与持续改进....
15、负责内容：介入诊疗管理与持续改进
16、负责内容：血液净化管理与持续改进
17、负责内容：临床营养管理与持续改进
18、负责内容：内镜检查室管理与持续改进
19、负责内容：脑电图检查室、肌电图检查室、心电图检查室管理与持续改进
20、负责内容：呼吸功能检查室管理与持续改进
21、负责内容：（1）病历（案）管理与持续改进；（2）日常统计学评价。

（三）护理和医院感染组：总负责人姚振宇
工作人员：
1、严珍负责内容：（1）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（2）医院感染管理与持续改进。

2、负责内容：护理管理与质量持续改进。

三、实施时间安排
（一）9月27日，召开迎接等级医院复评工作布置会议，制定具体实施方案，把工作进行分解，落实责任。

（二）10月28日—12月31日，按照《三级综合医院评审标准细则（20xx年版）》逐项落实，重点对照初评存在问题逐条落实整改。

（三）20xx年1月1—30日，医院领导小组对全院整改工作进行全面检查、总结，做好迎接卫生部复评工作。

四、工作要求
（一）三甲办各组工作人员作为本项目责任人，必须对负责的项目内容进行认真解读，保证能按标准完成所负责的资料，并深入到科室进行督查、指导整改工作，保证问题整改得到切实、有效落实。

（二）各临床医技科室第一责任人作为本科室评审工作负责人，应认真履行管理职责，成立科室等级复评工作小组，把工作分解，有计划、有步骤地完成本科室的复评达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。

（三）医院将与科室第一责任人签订《医院等级评审目标管理责任状》（见附件），对在整改工作中失职的科室第一责任人实行责任问责制。