院感风险评估制度

院感风险评估制度
第一章：总则
第一条：为了加强医院院感防控工作，提高医疗质量和安全水平，
订立本院感风险评估制度。

第二条：本制度适用于医院内全部科室和相关人员，包含医务人员、护理人员、行政人员等。

第三条：院感风险评估是指通过系统、科学、全面评估医院院感防
控措施的效果和潜在风险，供应改进建议，以确保患者和医务人员的
安全及医院正常运行。

第四条：院感风险评估工作由医院院感管理部门负责，相关科室、
病区和技术支持部门供应必需的数据支持和帮助。

第二章：院感风险评估流程
第五条：院感风险评估应定期开展，具体时间由院感管理部门依据
实际情况确定。

第六条：院感风险评估分为以下几个步骤：
1.收集数据
–将各科室、病区的院感防控工作数据进行收集，包含院感传染病例数、感染死亡率、手卫生合格率等。

–收集相关科室的人员、设备和病区的数量及规模等信息。

2.分析数据
–对收集到的数据进行定量和定性分析，包含发现院感风险点和潜在问题。

–利用统计学方法对院感数据进行处理和分析，确定院感风险等级。

3.订立改进措施
–依据分析结果，订立相应的改进措施，明确责任人、时间和目标。

–确定改进措施的优先级和执行计划。

4.落实改进措施
–相关科室、病区和职责人员按计划落实改进措施。

–监督和评估改进措施的执行情况，确保改进效果。

第七条：院感风险评估结果应及时向医院院感管理部门上报，并在医院内部公示。

第八条：院感风险评估报告应包含以下内容：
1.院感风险评估的时间、地方和参加人员。

2.数据收集和分析的方法和结果。

3.改进措施的订立和落实情况。

4.相关科室、病区和人员的负责人和责任分工。

5.改进效果的评估和总结。

第三章：责任与制度监督
第九条：医院院感管理部门负责院感风险评估工作的组织和协调，引导相关科室、病区和人员按制度要求进行风险评估。

第十条：各科室、病区和相关人员应定时供应必需的数据和信息，乐观搭配院感风险评估工作。

第十一条：医院院感管理部门应建立健全的制度监督机制，强化风险评估的效果监控和评估。

第十二条：医院领导层应关注院感风险评估的结果，支持改进措施的实施，定期组织反馈会议，听取各科室、病区的看法和建议。

第十三条：对于严重的院感风险问题，医院院感管理部门应及时报告医院领导层，订立紧急处理措施，并对相关责任人进行追责。

第四章：附则
第十四条：本制度自颁布之日起执行，有关问题依照相关法律法规进行处理。

第十五条：本制度由医院院感管理部门负责解释和修订。

第十六条：本制度经医院领导层审批后生效，作为规范医院院感风险评估工作的依据。