住院病历质量评分标准
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住院病历质量评分标准
缺陷内容
医疗信息未填写（指空白首页） 血型或HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 主要诊断选择错误 病案首页（10分） 无科主任、主（副主）任医师签字 医院感染未填写 药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入 院记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 入院记录（10分） 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征 无辅助检查记录 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签字或书写日期 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 首次病程未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医 师首次查房记录 病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊 病程记录 （50分） 断）依据 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录 医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者不按规定时间记录病程 无病危（重）通知书 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录
扣分标准
单项否决 单项否决 3 2 2 2 1/项 单项否决 3 2 4 3 2 1/项 4 3 2 3 2 2 3 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决
பைடு நூலகம்
扣分标准 3 3
3 3 2 2 2 3 2 2 5 5 5
5 3 5 5 5 3 3 2 2
1/项
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 无死亡病历讨论记录 产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 出院记录（10分） 出院记录无主要诊疗经过的内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 死亡记录中未写明死亡原因 不规范书写（指书写不有欠缺、缺项、漏项） 传染病漏报 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查及医 嘱（5分） 已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 医嘱（护理级别）与病情不符 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 不规范书写（指书写不有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等） 病历中摹仿或替他人签名 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名 书写基本要求 （5分） 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不易辨认 未按规定使用蓝黑墨水书写 不规范书写
单项否决 单项否决 单项否决 4
2 2 2 2
1/项 单项否决 单项否决 单项否决
2
2 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 2
3 2
1/项
无手术、麻醉、输血同意书、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情 同意书或无患者/家属、医师签字 患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术者未按手术分级管理标准实施手术 无手术安全核查记录与手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录 缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
缺陷内容
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 无阶段小结 治疗或检查不当 病情变化时无分析、判断、处理及结果 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 重要治疗未做记录或记录有缺陷 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 无上级医师常规查房记录 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 手术、有创操作非术者亲自谈话签字 操作无记录 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无术者或上级医师查房记录 术后三天内未连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）
缺陷内容
医疗信息未填写（指空白首页） 血型或HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 主要诊断选择错误 病案首页（10分） 无科主任、主（副主）任医师签字 医院感染未填写 药物过敏未填写 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 无入院记录（由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）或入 院记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述有缺陷 无现病史 主诉与现病史不符 无既往史/家族史/个人史 入院记录（10分） 无体格检查 体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及鉴别意义的阴性体征 无辅助检查记录 无专科检查 专科查体记录有缺陷 无初步诊断或初步诊断书写有缺陷 缺住院医师签字或书写日期 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项） 首次病程未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医 师首次查房记录 病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊 病程记录 （50分） 断）依据 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交、接班记录 医师未在规定时间内完成转出、转入记录或无转出、转入记录 对危重症者不按规定时间记录病程 无病危（重）通知书 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录
扣分标准
单项否决 单项否决 3 2 2 2 1/项 单项否决 3 2 4 3 2 1/项 4 3 2 3 2 2 3 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决
பைடு நூலகம்
扣分标准 3 3
3 3 2 2 2 3 2 2 5 5 5
5 3 5 5 5 3 3 2 2
1/项
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录 无死亡病历讨论记录 产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符 出院记录（10分） 出院记录无主要诊疗经过的内容 无治疗效果及病情转归内容 无出院医嘱 死亡记录中死亡时间不具体或与医嘱、体温单时间不符 死亡记录中未写明死亡原因 不规范书写（指书写不有欠缺、缺项、漏项） 传染病漏报 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 辅助检查及医 嘱（5分） 已输血病历中无输血前九项检查报告单或化验结果记录 医嘱（护理级别）与病情不符 检查报告单与医嘱或病程不吻合者 不规范书写（指书写不有欠缺、缺项、漏项及无必要的标记等） 病历中摹仿或替他人签名 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名 书写基本要求 （5分） 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 字迹潦草、不易辨认 未按规定使用蓝黑墨水书写 不规范书写
单项否决 单项否决 单项否决 4
2 2 2 2
1/项 单项否决 单项否决 单项否决
2
2 1/项 单项否决 单项否决 单项否决 2
3 2
1/项
无手术、麻醉、输血同意书、无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情 同意书或无患者/家属、医师签字 患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 无麻醉记录 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成 手术者未按手术分级管理标准实施手术 无手术安全核查记录与手术清点记录 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 无死亡抢救记录 缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
缺陷内容
对病情稳定的患者未按规定时间记录病程 无阶段小结 治疗或检查不当 病情变化时无分析、判断、处理及结果 检查结果异常无分析、判断、处理的记录 重要治疗未做记录或记录有缺陷 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 无上级医师常规查房记录 上级医师查房无重点内容或未体现教学意识 无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白） 自动出院或放弃治疗无患者/家属签字 手术、有创操作非术者亲自谈话签字 操作无记录 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无术者或上级医师查房记录 术后三天内未连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）