医疗安全不良事件报告培训PPT课件

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四、不良事件报告制度及流程
• （六）时限要求 • 1、早发现早报告 • 2、一般事件报告时限为24~48小时以内； • 3、严重不良事件，或情况紧急者应在处理事件的同时先
口头上报相关部门，由其核实后上报分管院领导。事后在 24~48小时内补填《不良事件报告表》。 • 4、紧急电话报告，仅限于不良事件可能迅速引发严重后 果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡、明显 重大医疗过失造成患者严重后果、医闹参与的重大医疗纠 纷等）紧急情况使用。 • 5、工作时间以外、周末、法定节假日期间紧急情况应首 先报行政总值班
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六、不良事件管理中存在的问题
• （二）应对措施 • 1、优化上报流程，使报告工作简单易操作。 • 2、加大对员工不良事件培训力度，提高员工
知晓率。 • 3、改进奖励机制，简化报告表，提高员工积
极性。 • 4、监管部门运用管理工具加强对已上报不良
事件的分析深度，建立长效持续改进机制。 • 5、完善信息化建设，对接国家医疗安全（不
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三、医疗安全（不良）事件分类
➢ （一）医疗安全（不良）事件 ➢ （二）护理安全（不良）事件 ➢ （三）感染相关安全（不良）事件 ➢ （四）药品安全（不良）事件 ➢ （五）器械、设备安全（不良）事件 ➢ （六）服务及风纪安全（不良） ➢ （七）消防或医院人员财产安全的不良事件
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三、医疗安全（不良）事件分类
不良。
•（十二）医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作等引起的
不良事件。
•（十三）检查、治疗或手术后神经受损。
•（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等
相关不良事件。
•（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、
天灾、有害物质外泄等相关事件。
•（十六）医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
报率。
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一、医院评审标准中关于不良事件的条款
• 3.9.2 有激励措施，鼓励不良事件呈报。 • 3.9.2.1 有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系
统”网上自愿报告活动。（★） • 【C】 • 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。 • 2.对不良事件呈报实行非惩罚制度。 • 3.严格执行《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。 • 【B】符合“C”，并 • 1.激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 • 【A】符合“B”，并 • 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）
• （一）病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误 （不包括手术病人或部位错误）。
• （二）治疗、检查或手术后异物留置体内。 • （三）手术事件：麻醉、手术过程中的不良事件。 • （四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。 • （五）药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反
应、输液反应等相关的不良事件。 • （六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管
• （二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。
• （二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。
• （二十四）其它事件：非上列之异常事件。
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四、不良事件报告制度及流程
哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医 院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期 伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿 大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一 次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严 重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60 亿。
出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。 • 1、定期对收集到的安全（不良）报告进行分析，公示有
关的好建议和金点子，给予表扬。 • 2、对提供安全（不良）报告较多的科室给予奖励。 • 3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不具名
的公开表彰，在评优晋升时给予优先。 • 4、定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予奖励。
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三、医疗安全（不良）事件分类
• （十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
• （十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等 事件。
• （十九）病人不满：病人或家属对工作人员不满。
• （二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。
• （二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束导 致的不良事件。
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四、不良事件报告制度及流程
• （七）意义 • 1、及时发现问题，避免纠纷发生 • 2、有利医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促
进医疗质量持续改进 • 3、有利于卫生行政部门监督，制定相应规范
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四、不良事件报告制度及流程
• （八）奖惩 • 每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件报告中的突
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一、医院评审标准中关于不良事件的条款
• 【B】符合“C” ，并 • 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 • 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 • 3.全院员工对不良事件报告制度的知晓率95%。 • 【A】符合“B”，并 • 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 • 2.每年报告≥10件。 • 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏
• （一）存在问题
• 1、医院缺乏预先发现医疗安全事件的方法
• 2、缺乏医疗安全保障的长效机制
• 3、医疗事故、医疗纠纷多为事后处理
• 4、医疗安全信息的分散性
• 5、职工对不良事件重视程度不高，无积极性
• 6、不良事件上报渠道单一，达不到信息化
• 7、监管部门对不良事件收集后分析、处理力 度不够
• 8、新质量管理工. 具的使用存在差距
不良事件报告培训
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一、医院评审标准中关于不良事件的条款
•3.9.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分了解。 •3.9.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★） •【C】 •1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。多种途径便 于医务人员报告。 •2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
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四、不良事件报告制度及流程
• （一）必要性 • 1、国家医疗相关法律法规的规定； • 2、医疗环境（医患关系）改变的产物； • 3、医院发展的需要； • 4、提高医疗质量管理水平（质量管理理念创新、质量检
查方法改革）的必然步骤； • 5、医院领导高度重视。
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四、不良事件报告制度及流程
• （二）目的 • 1、 通过报告安全（不良）事件，可有效避免缺陷。 • 2 、医疗安全（不良）事件的全面报告有利于医疗管理部
制药品。 • （七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。 • （八）压疮、坠床、跌倒事件。
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三、医疗安全（不良）事件分类
•（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。
•（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。
•（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息
失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误和沟通
良）事件上报信息系统。
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26Biblioteka .5一、医院评审标准中关于不良事件的解读
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 • 2．对改进措施的执行情况进行评估。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 应用安全信息分析和改进结果，表达患者安全管理取得的
成效。
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二、不良事件的定义
• 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动过程中，因医 疗行为而非疾病本身造成患者的损害或虽未造成损害但导 致病人延期出院等不良诊疗行为，包括诊断、治疗护理的 失误及相关的设施、设备引起的损害。
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五、不良事件管理模式
（一）践行“1+3”质量管理模式
发现一个问题
找到一个根本原因
完善或建立 一套制度和流程
分享一批人
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五、不良事件管理模式
（二）PDCA闭合式管理
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五、不良事件管理模式
• （三）管理信息获取方式
持续检查 动态检查 上交报告
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不良 事件 信息
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六、不良事件管理中存在的问题
公开性
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四、不良事件报告制度及流程
（四）报告形式
报告形式
强制报告
重大医疗事故 严重差错
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主动报告
除强制报告事件外 差错、缺陷、隐患 及薄弱环节
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四、不良事件报告制度及流程
●(五)报告主体
行政
后勤
监管科室
技师
护士
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医生
患者 及家 属
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四、不良事件报告制度及流程
• 1、医疗安全（不良）事件上报、处置流程 • 2、医疗安全（不良）事件登记报告表
事件报告系统”建立网络对接。
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一、医院评审标准中关于不良事件的条款
• 3．9．3 将安全信息与医院实际情况相结合，从乡镇卫生 院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进，对重大不安全事件要有根本原因分析。
• 3．9．3．1 • 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。 • 【Ｃ】 • 1．定期分析安全信息。 • 2．对重大不安全事件进行根本原因分析。
门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分 析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施， 防患于未然。 • 3、便于职能（质量监管）部门运用质量管理工具进行管 理，持续改进。 • 4、提高临床医护、医技人员自身技术水平。
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四、不良事件报告制度及流程
• （三）原则
保密性 非惩罚性
自愿性