社区卫生服务机构(校验)申请表

社区卫生服务执业（校验）申请书
机构名称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心（章）法定代表人：罗云秀（章）
申请日期年月日
昆明市卫生局制
填表说明
1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。

2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。

复印无效
3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格
4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。

5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。

6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者
7、本申请书解释权归市卫生局
申请申请卫生服务机构简况
社区服务中心（站）工作人员情况
服务社区基本情况
社区卫生服务用房面积（㎡）
社区卫生服务基本设备
提交的文件、证件情况
主管单位意见及区卫生行政主管部门审核情况
市卫生行政主管部门审核情况
核准登记项目
核发《社区卫生服务执业证件》及归档、公告情况。