脑梗死病例模板范文

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一、患者基本信息。

1. 姓名：老王。

2. 性别：男。

3. 年龄：58岁。

4. 职业：退休工人。

二、现病史。

老王这人啊，平时身体还算凑合。

可就在前几天，突然就出状况了。

那天早上起来，他就觉得脑袋晕乎乎的，就像喝了几两小酒似的，可他根本没沾酒啊。

刚开始他还没当回事儿，寻思可能是没睡好，就想再躺会儿缓一缓。

这一躺，发现左边的胳膊和腿有点不听使唤了，就像有个调皮捣蛋的小鬼在那儿拽着，不让它们好好动。

他这才意识到不对劲儿，心里想：“坏了，这身体肯定是出啥毛病了。

”
他家老太太也吓坏了，赶紧打电话叫儿子过来，一家人手忙脚乱地就把老王送到咱们医院来了。

从发病到送进医院，大概过了三四个小时。

这一路上啊，老王就感觉那症状越来越明显，左边身子越来越没力气，脑袋也越来越迷糊，心里直发慌呢。

三、既往史。

老王以前身体虽说没有啥大病，但小毛病可不少。

他有高血压，就像身体里藏着个小炸弹，血压经常“蹭蹭”往上冒，最高的时候能到160/100mmHg。

平时呢，也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就拉倒。

还有啊，他抽烟抽得可凶了，一天能抽一包多，就像烟囱似的，老是烟雾缭绕的。

喝酒也没少喝，隔三岔五就得整上几杯。

另外，他的血脂也高，这就像血管里的“垃圾”太多了，影响血液流通。

四、体格检查。

1. 生命体征。

体温：36.8℃，还算正常，没有发烧啥的。

血压：150/95mmHg，还是有点高，这高血压的毛病在这时候还不消停。

心率：85次/分，节律倒是比较规整。

呼吸：18次/分，也在正常范围。

2. 神经系统检查。

意识还比较清楚，能知道自己在哪，也能认出家人，这算是不幸中的万幸。

左侧肢体肌力明显下降，上肢只能抬离床面一点儿，下肢只能在床上平移，就像那刚学走路的小娃娃，软绵绵的没什么力气。

左侧肢体的感觉也比右侧差一些，用针扎一下，他感觉左边就没有右边那么疼。

病理反射呢，巴氏征左侧是阳性的，这可不是个好兆头。

五、辅助检查。

1. 头颅CT。

刚送来的时候做了个头颅CT，发现右侧大脑有个低密度影，虽然不是特别典型的脑梗死表现（因为发病时间还比较短，梗死灶可能还没有完全显示出来），但也高度怀疑是脑梗死了。

就像雾里看花一样，虽然看得不是特别真切，但大概的轮廓已经有了。

2. 血液检查。

血常规显示白细胞计数正常，没有感染的迹象。

血脂就像前面说的，甘油三酯和胆固醇都高，甘油三酯达到了2.5mmol/L，胆固醇也有6.2mmol/L，这就说明血管里的“油”太多了。

凝血功能基本正常，没有发现容易出血或者凝血过度的情况。

六、诊断。

1. 初步诊断：急性脑梗死（右侧大脑半球）
这个诊断主要是根据老王的症状，突然出现的左侧肢体无力、头晕，再加上头颅CT的表现以及他那些个不良的既往史（高血压、高血脂、抽烟喝酒等）综合判断出来的。

就像破案一样，把这些线索都串起来，答案就比较明显了。

2. 鉴别诊断。

脑出血：虽然老王有高血压病史，但是他的起病方式相对比较缓慢，没有那种突然的剧烈头痛、呕吐等典型的脑出血症状，而且头颅CT也没有看到高密度的出血灶，所以不太像脑出血。

短暂性脑缺血发作（TIA）：TIA发作的症状一般持续时间比较短，通常在24小时内就完全恢复了。

老王的症状可是持续不缓解，而且还越来越重，所以也不像是TIA。

七、治疗。

1. 一般治疗。

先让老王卧床休息，就像对待一个受伤的小宝贝一样，得让他好好歇着。

把床头稍微抬高一点，大概30度左右，这样有利于脑部的血液回流，减轻脑水肿。

给他吸氧，就像给身体补充能量一样，让大脑能有足够的氧气供应。

密切观察他的生命体征，就像站岗的士兵一样，一刻也不能放松，随时准备应对可能出现的新情况。

2. 特殊治疗。

溶栓治疗：因为老王从发病到送进医院在溶栓时间窗内（发病4.5小时内），经过评估没有溶栓的禁忌证，就给他用上了阿替普酶进行溶栓治疗。

这就像是派了一群
小战士去把堵塞血管的血栓给溶解掉，让血管重新畅通起来。

不过溶栓也有风险，就像走钢丝一样，得小心翼翼地盯着，看有没有出血等不良反应。

抗血小板治疗：在溶栓24小时后，开始给他口服阿司匹林抗血小板聚集，防止新的血栓形成。

这阿司匹林就像给血小板之间设了一道屏障，让它们不要黏在一起捣乱。

调控血压、血脂治疗。

对于血压，因为他有高血压病史，但是在脑梗死急性期又不能把血压降得太低，就给他调整到一个相对稳定的水平，用的是氨氯地平这个药，把血压控制在
140/90mmHg左右。

这血压就像放风筝一样，得把线拉得恰到好处，不能太紧也不能太松。

血脂方面，给他用上了阿托伐他汀，这药就像一个小清洁工，努力地把血管里的“垃圾”（血脂）给清扫掉，降低血脂水平，稳定斑块。

3. 康复治疗。

在病情稳定一些之后，就开始给他进行康复训练了。

康复师就像个神奇的魔法师，带着老王做各种康复动作。

从简单的肢体活动开始，像屈伸胳膊、抬腿这些动作，慢慢地增加难度。

还给他做一些平衡训练，让他坐在床边试着保持平衡，就像小娃娃学走路一样，一步一步来。

康复训练可是个漫长的过程，得有耐心，就像种庄稼一样，得慢慢等着它长大结果。

八、预后。

老王的预后呢，不太好说。

如果他能积极配合治疗，按时吃药，好好做康复训练，那恢复的可能性还是比较大的。

也许左边的肢体能慢慢恢复一些力气，生活能够基本自理。

但要是他不把这病当回事儿，继续抽烟喝酒，不好好控制血压、血脂，那病情可能就会加重，说不定还会出现复发的情况，到时候可就更麻烦了。

就像走在一条岔路口上，向左走还是向右走，全看他自己的选择了。