鼻咽癌患者放疗后恶心呕吐预防的研究进展

鼻咽癌患者放疗后恶心呕吐预防的研究进展
发布时间：2022-07-06T00:45:23.224Z 来源：《中国医学人文》2022年10期作者：聂媛
[导读] 鼻咽癌为起源鼻咽黏膜的恶性肿瘤，是临床多见的恶性肿瘤之一。

聂媛
中南大学湘雅二医院，湖南长沙 410000
摘要鼻咽癌为起源鼻咽黏膜的恶性肿瘤，是临床多见的恶性肿瘤之一。

放疗作为鼻咽癌患者治疗的重要手段之一，放疗能够将患者体内的肿瘤细胞杀死，进而使患者的生存率提高。

但放疗在治疗的同时也会对患者自身产生诸多不良反应，例如食欲不振、呕吐、恶心等消化道毒副反应和其他系统的不良反应。

患者消化道的毒副反应主要表现为恶心呕吐，且放疗引发的鼻咽癌患者恶心呕吐症状一般较为严重，对患者的食欲产生了严重影响，患者进食不足又会导致营养障碍和体内水电解质紊乱等。

病情严重者还可能会导致食管贲门部黏膜受损。

放疗后所发生的恶心呕吐不但对患者的营养状况产生影响，使患者生活质量下降，还会使患者对治疗产生恐惧心理，降低治疗依从性，对患者身心健康参产生了严重危害，对患者生存率也是一个较大的考验。

那么寻求降低或者改善患者恶心呕吐症状已成为临床探究的重点之一。

对于鼻咽癌放疗患者应依据患者恶心呕吐程度来确定用药方案，同时兼顾心理和饮食护理，以起到改善患者预后的目的。

关键词鼻咽癌；放疗治疗；恶心呕吐；预防
Research progress on the prevention of nausea and vomiting after radiotherapy in patients with nasopharyngeal carcinoma
Abstract Nasopharyngeal carcinoma is a malignant tumor originating from the nasopharyngeal mucosa and is one of the most common clinical malignant tumors. Radiotherapy is one of the important means of treatment for patients with nasopharyngeal carcinoma. Radiotherapy can kill tumor cells in patients, thereby improving the survival rate of patients. However, radiotherapy will also produce many adverse reactions on the patients themselves, such as loss of appetite, vomiting, nausea and other gastrointestinal side effects and other adverse reactions of the system. The toxic and side effects of the patient's digestive tract are mainly nausea and vomiting, and the symptoms of nausea and vomiting in patients with nasopharyngeal cancer caused by radiotherapy are generally more serious, which has a serious impact on the patient's appetite. Wait. In severe cases, the mucosa of the esophagus and cardia may also be damaged. Nausea and vomiting after radiotherapy not only affect the nutritional status of patients, reduce the quality of life of patients, but also make patients feel fearful of treatment, reduce treatment compliance, and cause serious harm to the physical and mental health of patients. Rate is also a big test. So seeking to reduce or improve the symptoms of nausea and vomiting in patients has become one of the focuses of clinical research. For patients with nasopharyngeal carcinoma undergoing radiotherapy, the drug regimen should be determined according to the degree of nausea and vomiting, and psychological and dietary care should be taken into account to improve the prognosis of patients.
Key words nasopharyngeal carcinoma; radiotherapy; nausea and vomiting; prevention
鼻咽癌为起源鼻咽粘膜的恶性肿瘤，是临床多见的恶性肿瘤之一。

在全球范围内，临床鼻咽癌发病率呈现了较为显著的地域和种族差异性，同时有肿瘤家族史特征存在[1,2]。

在我国的南方，鼻咽癌发病率占据了头颈部恶性肿瘤的80%以上。

广东地区是鼻咽癌最高发的区域，在该区域中鼻咽癌约占全部恶性肿瘤的32%。

因此，鼻咽癌也有“广州癌”之称。

国际抗癌组织在1993年认为鼻咽恶性肿瘤为人类所多见的第八重恶性肿瘤，临床需优先解决。

放疗作为鼻咽癌患者治疗的重要手段之一，放疗能够将患者体内的肿瘤细胞杀死，进而使患者的生存率提高。

但放疗在治疗的同时也会对患者自身产生诸多不良反应，例如食欲不振、呕吐、恶心等消化道毒副反应和其他系统的不良反应[3,4]。

患者消化道的毒副反应主要表现为恶心呕吐，且放疗引发的鼻咽癌患者恶心呕吐症状一般较为严重，对患者的食欲产生了严重影响，患者进食不足又会导致营养障碍和体内水电解质紊乱等。

病情严重者还可能会导致食管贲门部黏膜受损。

总之，放疗后所发生的恶心呕吐不但对患者的营养状况产生影响，使患者生活质量下降，还会使患者对治疗产生恐惧心理，降低治疗依从性，对患者身心健康参产生了严重危害，对患者生存率也是一个较大的考验[5,6]。

那么，如何有效预防鼻咽癌放疗患者恶心呕吐等毒副反应已成为临床研究的重要课题。

1.恶心呕吐定义与发生机制
恶心通常是指机体胃脘部不适、欲吐而不能一种主观感受，有时还会伴随脸色苍白、出冷汗等临床症状。

呕吐一般为在发生恶心症状后，可单独出现，也可和恶心同时出现，指胃或者小肠内容物通过食管反流后而由口腔内喷出的系列复杂动作。

恶心作为一种主观体验，其发生机制当前还未明确。

而呕吐是完全客观的行为，其发生机制异常复杂，近年来较多专家从生物化学、病理解剖学和神经生理学等方面进行多角度、多学科尝试对其进行解释，但结果均不太理想，一般认为是多因素共同影响的结果。

胃肠道中（特别是小肠）内含有快速增殖的上皮细胞，对于放疗非常敏感。

如机体胃肠道在放疗的照射范围之内，肠道黏膜内的嗜铬细胞有内分泌的功能，则嗜铬细胞可释放神经递质5-HT3，并结合迷走神经末梢的5-HT3受体，对内脏神经传入纤维与肠壁上的迷走神经刺激，把信号传递至大脑脑干神经核刺激呕吐[7-9]。

延髓最后区也可能会涉及到放疗有关的恶心呕吐，放射所诱导组织崩解产物也可能会对化学感受器触发区（CTZ）刺激。

放疗所致恶心呕吐的风险和患者自身、分割剂量以及照射面积、照射部位等相关。

经过全身照射后，90%以上的患者在30~60分钟内会出现呕吐症状；而半身大范围照射患者，通常在2~3周内会出现呕吐症状；而全腹腔照射患者约有60%可出现呕吐症状。

而鼻咽癌患者在进行头颅放疗时，还需关注放射造成脑水肿而引发的颅内高压形成呕吐。

此外，放疗患者的分割剂量越高，总剂量越大，受到照射的组织越多则患者出现的恶心呕吐的可能性则越大[10,11]。

2.鼻咽癌放疗后恶心呕吐的药物预防
2.1 5-HT3受体拮抗剂
放疗会导致消化道内5-HT3从嗜铬细胞内释放出来，结合迷走神经末梢5-HT3受体，从而对呕吐中枢刺激而导致患者发生呕吐行为。

5-HT3受体拮抗剂经过和消化道黏膜的5-HT3受体结合而起到止吐影响。

临床各种司琼类药物均有近似止吐的作用，患者静脉用药和口服的药物与安全度近似。

常见的不良反应有轻度头痛、便秘和短暂无症状转氨酶升高等。

同时患者5-HT3受体拮抗剂用量增大并不会提高患者疗效，反而会增加患者的不良反应。

昂丹司琼：昂丹司琼的半衰期大约是3小时，患者口服后血药浓度达到峰值时间为1.5小时，主要在肝脏内代谢，44%~60%的代谢产物由肾脏排泄。

在预防高催吐放疗导致的呕吐中，昂丹司琼推荐剂量是第一天口服16~24mg或者静脉用药8~16mg，第2到3天为16mg，每天一次，或者8mg，每天两次，或者静脉用药16m。

静脉采用昂丹司琼的剂量应低于16mg，而大剂量的昂丹司琼可能会导致QT间期延长。

格拉
司琼：格拉司琼为高选择性5-HT3受体拮抗剂，半衰期是9小时，但患者个体间的差异较大。

多数药物在肝脏从肝微粒体酶P4503A内代谢，12%的原形药物和47%代谢产物则由尿液内排出，其他的代谢产物则由粪便内排出。

在预防高催吐放疗导致的呕吐中，格拉司琼的国外推荐剂量是第1~3天口服2mg，或者静脉用药0.01mg/kg。

而国内的常用剂量为静脉用药3mg，每天一次。

多拉司琼：多拉司琼其活性代谢产物在肝脏中通过CYP34与CYP2D6进一步代谢，而后伴随粪便与尿液排出，半衰期大约是8小时。

在预防高催吐放疗导致的呕吐中，多拉司琼的
剂量一般为每天一次，口服100mg。

吕杰等[12]人进行的5-羟色胺受体拮抗剂对放疗相关恶性和呕吐的Meta分析显示，5-羟色胺受体拮抗剂可使放疗相关恶心和呕吐显著改善，同时比多巴胺受体拮抗剂预防放疗相关性恶心呕吐更为有效。

张芸等[13]研究显示，将行同步放化疗的鼻咽癌患者80例随机分为2组，分别采用帕洛诺司琼和昂丹司琼止吐治疗，结果显示采用帕洛诺司琼，能够预防放化疗引起的急性及延迟性恶心呕吐，尤其是能够有效控制延迟性恶心呕吐的发生，且不良反应轻微。

2.2糖皮质激素
地塞米松为长效糖皮质激素，其生物半衰期是190分钟，组织半衰期是3天，65%的药物在24小时内可能够由肾脏排出。

地塞米松口服或者静脉注射用药。

相关临床报道显示，地塞米松为预防急性呕吐的有效药物之一，也是预防延迟性呕吐的基本用药。

在预防鼻咽癌患者全身放疗导致的急性呕吐中，一般联合地塞米松、NK-1受体拮抗剂与5-HT3受体拮抗剂，在放疗当前预防用药；对于预防鼻咽癌放疗患者延迟呕吐，则可联合应用NK-1受体拮抗剂和地塞米松，持续用药3天。

龙斌等[14]人纳入鼻咽癌复发患者93例，顺铂化疗时只用帕洛诺司琼治疗组（对照组）和帕洛诺司联合地塞米松治疗组（研究组），结果显示对复发鼻咽癌放疗中顺铂增敏所致恶心呕吐采用帕洛诺司琼联合地塞米松，能够减少帕洛诺司琼的药物不良反应，降低顺铂引起的恶心呕吐，提高生活质量，不延长住院时间，安全性较好。

2.3多巴胺受体阻滞药
甲氧氯普胺为多巴胺受体阻滞剂，可通过对中枢催吐化学感受区内多巴胺受体抑制而提升CTZ阈值，进而起到较强的中枢性止吐作用。

该药物的起效时间为口服0.5~1小时，静脉注射为1~3分钟，其作用持续时间是1~2小时，半衰期是4~6小时，通过肾脏排泄。

在预防鼻咽癌放疗所致呕吐中，甲氧氯普胺推荐剂量是10~40mg/天，静脉注射或者口服，必要时患者可每4~6小时应用一次，持续使用3~4天。

卢达新等[15]人报道称，甲氧氯普胺联合氟哌啶醇对恶性肿瘤合并恶心呕吐患者效果理想，可显著患者其恶心呕吐等临床症状。

2.4 NK-1受体拮抗剂
阿瑞匹坦是NK-1受体拮抗剂，可高选择性结合患者大脑内NK-1受体，进而拮抗P物质。

P物质为位于中枢与外周神经系统神经元的神经激肽，经过NK-1受体介导而发挥作用，和呕吐、抑郁、哮喘以及疼痛等多种炎症免疫反应有关。

阿瑞匹坦能够有效地预防迟发性呕吐，其在口服4小时即可达到血药峰浓度，可经过血脑屏障，主要在肝脏内代谢，可能和细胞色素CYP142以及CYP3A4有关，其半衰期是9~13小时。

3.心理与饮食护理
心理护理：对进行放疗的鼻咽癌患者来讲，其或多或少都会带有焦虑、紧张和悲观等负面心理问题，对患者的生活质量带来了严重影响，因此，对于此类患者应将心理护理摆到突出的位置[16]。

当前对鼻咽癌放疗患者多采用个体化的心理干预，如亲情关爱、心理疏导、安慰和鼓励等，徐德静等[17]人将鼻咽癌患者98例分为对照组与观察组，对照组采取常规护理，而观察组采取认知行为干预，纠正患者在治疗和康复期间的不良认知及不良行为，结果显示该方式可显著改善患者的护理效果与生存质量。

因此，临床应对鼻咽癌放疗患者的心理治疗高度关注，使患者树立战胜疾病的信心，减轻其恐惧心理。

饮食护理：鼻咽癌放疗患者由于恶心呕吐等症状的出现会降低患者的食欲，那么临床上应积极鼓励患者多进食，且多食用水果、木耳、牛奶等高蛋白、高维生素及易消化的事物，并坚持按时按量、均衡营养、少食多餐的原则。

瞿燕平等[18]人将90例鼻咽癌患者分为对照组与观察组，观察组采取中医膳食指导原则，鼓励患者进食高维生素、高蛋白质、清淡的食物，如牛奶、番茄、菌类、胡萝卜、鱼、蔬菜和蛋类等，结果显示可显著提高患者的护理满意度，改善患者的预后状况。

口咽护理：患者由于放疗后导致的恶心呕吐等易导致口咽黏膜受损，病情严重时还会并发真菌感染等，因此，需对患者做好观察、护理等工作。

由于射线损伤了唾液腺，易导致味觉变化、口干等，对患者的生存质量有一定的影响，那么临床应维持室内保持一定湿度，增加患者的饮水量，可应用棉签蘸水湿润嘴唇，对患者口干程度缓解而提升其舒适度。

临床护理时首先需维持患者口腔清洁，在放疗和饭前需尽可能地采用软毛牙刷充分漱口，降低刺激黏膜。

对于黏膜炎合并疼痛者，可采用混合液漱口（庆大霉素、生理盐水、地塞米松、维生素B12、利多卡因），可起到抗炎止痛的作用。

目前，临床采用中药雾化对鼻咽癌患者的口腔黏膜炎也起到了一定效果，如刘素琴等[19]人纳入了45例鼻咽癌口腔溃疡患者，采用四君子汤加减雾化治疗，结果显示对患者的有效率达到了75.6%。

5.小结
伴随医疗技术的不断发展和放射治疗方式的不断更新，放疗已经成为有效且普遍的治疗肿瘤的方式。

但放疗的不良反应较大，尤其是胃肠道的恶心呕吐等症状，在增大患者身心痛苦的同时还会对患者的情绪产生影响，降低患者的治疗依从性，那么寻求降低或者改善患者恶心呕吐症状已成为临床探究的重点之一。

对于鼻咽癌放疗患者应依据患者恶心呕吐程度来确定用药方案，同时兼顾心理和饮食护理，以起到改善患者预后的目的。

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