肾囊肿穿刺硬化治疗协议书

肾囊肿穿刺硬化治疗协议书
甲方（患者姓名）：______________________ 性别：______ 年龄：______ 身份证号：______________________ 联系电话：______________________ 家庭住址：
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乙方（医疗机构名称）：______________________ 法定代表人：
______________________ 地址：______________________ 联系电话：
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鉴于甲方经检查被诊断为肾囊肿，乙方具备进行肾囊肿穿刺硬化治疗的条件和技术能力，经甲乙双方充分沟通协商，就甲方接受肾囊肿穿刺硬化治疗事宜达成如下协议：
一、病情告知。

1. 乙方已向甲方详细介绍肾囊肿的疾病特点、穿刺硬化治疗的目的、方法、预期效果、可能出现的风险及并发症等相关信息。

甲方对上述内容已充分理解，表示愿意接受肾囊肿穿刺硬化治疗。

2. 乙方告知甲方肾囊肿穿刺硬化治疗并非根治性治疗方法，存在囊肿复发的可能。

二、甲方的权利和义务。

1. 权利。

- 有权了解肾囊肿穿刺硬化治疗的相关信息，包括治疗方案、风险、预后等。

- 在治疗过程中，有权要求乙方的医务人员按照医疗规范进行操作。

- 若对治疗有疑问或不同意乙方提出的治疗方案，有权要求进一步解释或选择其他治疗方法。

2. 义务。

- 如实向乙方提供自己的健康状况、既往病史、过敏史等相关信息，以便乙方制定合适的治疗方案。

- 积极配合乙方的治疗安排，包括术前检查、术中配合、术后康复等。

- 按照乙方的要求进行术后护理和定期复查。

三、乙方的权利和义务。

1. 权利。

- 根据甲方的病情和身体状况，制定合理的肾囊肿穿刺硬化治疗方案。

- 在甲方不配合治疗或违反医嘱的情况下，有权终止治疗服务，但应尽到告知义务。

2. 义务。

- 按照医疗规范和行业标准，为甲方提供肾囊肿穿刺硬化治疗服务。

- 对治疗过程中知悉的甲方隐私予以保密。

- 治疗前向甲方详细解释治疗方案、风险及并发症等情况，治疗过程中密切观察甲方的病情变化，术后给予必要的康复指导。

四、治疗风险及并发症。

1. 乙方已告知甲方肾囊肿穿刺硬化治疗可能存在以下风险及并发症，但不限于：
- 穿刺部位出血、血肿形成，可能需要进一步处理，如输血、压迫止血甚至手术止血等。

- 感染，包括穿刺部位感染、泌尿系统感染等，严重时可能导致败血症等严重后果。

- 损伤周围组织器官，如肾脏实质损伤、输尿管损伤等，可能引起血尿、尿瘘等情况。

- 硬化剂过敏反应，可轻可重，严重时可能危及生命。

- 囊肿复发，尽管进行了穿刺硬化治疗，但仍有一定的复发几率。

- 其他不可预见的风险和并发症。

五、费用及支付方式。

1. 甲方应承担肾囊肿穿刺硬化治疗的相关费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费、耗材费等。

具体费用以乙方的收费标准为准。

2. 甲方同意按照乙方规定的支付方式及时支付相关费用。

六、协议的变更与解除。

1. 本协议在履行过程中，如有未尽事宜或需变更内容，甲乙双方应协商一致，并签订书面补充协议。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

2. 在治疗过程中，若出现不可抗力因素或法律法规规定的其他情形，导致本协议无法继续履行，甲乙双方可协商解除本协议。

七、争议解决。

1. 甲乙双方在本协议履行过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

八、其他条款。

1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字或盖章）：______________________
日期：______年______月______日。

乙方（盖章）：______________________
法定代表人（签字）：______________________ 日期：______年______月______日。