外科补液与肠外营养支持ppt课件

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糖的供给
100g葡萄糖已有较理想的节氮效应
200g稍微进一步减少术后氮排出
一般不超过300g/d
1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal
必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）
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糖代谢紊乱
手术应激
神经内分泌系统
儿茶酚胺、糖皮质激素 生长激素、胰高血糖素 抗利尿激素
胰岛素抵抗
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病例1的补液方案（能量）
总热卡：45 kg×30=1350kcal
葡萄糖：1350kcal ×60%=810kcal→200克
其中 5%GNS 1500ml →75克 余125克糖可用25% GS 300ml+10% GS500ml=800ml 脂肪乳剂： 1350kcal ×40%=540kcal →60克 →10%脂肪乳500ml 氨基酸：45×0.25=11.25克氮→11.25×6.25=70克氨基酸 →7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml) 10%KCl: 30ml（生理）+5ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它: 胰岛素（20～40单位）、多种维生素等 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它 =800+500+700~800≈2100ml 33 ppt课件
脂肪氧化增加
脂肪廓清加快
加速利用脂肪
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葡萄糖注射液提供基本的能量 复方氨基酸注射液提供氮源
脂肪乳剂提供了高的能量
双能源能量供应更合理
营养支持效果明显提高!
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总能量供给
能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 30～35kcal/kg/day
谢谢大家！
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ppt课件 11葡萄糖盐水、等 渗盐水溶、平衡盐液等； ②胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等 ③补热量常用l0％葡萄糖盐水； ④碱性液体常用5％碳酸氢钠或11 2％乳 酸钠，用以纠正酸中毒。
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怎么补? 具体补液方法：
• ①补液程序：先扩容，后调正电解质和 酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体 ②补液速度：先快后慢。通常每分钟60 滴．相当于每小时250m1 • 注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度要慢；抢救休克时速度应 快．应用甘露醇脱水时速度要快．
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营养支持 近30年一大医学进展
营养支持的概念 不再是单独提供营养的方法， 而是许多疾病必不可少的治疗措施，
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氮源（氨基酸）
减轻术后负氮平衡
氮供给量为0.25～0.30g/kg/day
热氮比为：100～150kcal：1g
氨基酸一般不作为能量物质来考虑
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高血糖
糖利用率、糖耐量 糖异生
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其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性 微量元素
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脂肪乳剂
能量密度较高(9kcal/g)
是较理想的术后能源
有10%、20%、30%
LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏
MCT/LCT：肝病、危重病等
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术后脂肪代谢
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• 三、还要注意： 1. 根据病人的合并其他内科疾病，重要的 如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不 全，肝功能不全等，来调整补液的量和 质，当然自己拿不准的时候，还是叫内 科专科会诊。 2. 根据病人的实际病情，对液体的需要， 容量不足。如低血压，尿量少，等低容 量的情况。注意改善循环。 3. 根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等， 缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
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额外丧失量
胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质
发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半
出汗：中度补500ml，糖盐各半
气管切开：每天1000ml糖水
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已丧失量
有无失水 轻度（体重4%） 中度（体重6% ） 重度（体重7% ） 补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算 当天只补1/2量
⑴ 生理需要量（全补）：补液量2000ml， 其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正 常者每日补10%KCl 30ml。 ⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、 发热、出汗、非显性失水和多尿等。 ⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低 钠血症及其程度，根据前述方法补充。 ⑷ 如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡 紊乱，应先给予纠正。
非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day
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PN中的热量分配
非蛋白热卡(NPC):占85% 碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）
脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）
蛋白质（氨基酸）：15% （50-80g/d）
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补液
• (1)制定补液计划。根据病人的临床表现 和化验检查结果来制定补液计划，包括 三个内容：
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①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第 一个24小时只补l／2量) ②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、 腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量； 热散失的液体量<体温每升高1度．每千克 体重应补3～5m／液体）。气管切开呼气 散失的液体量：大汗丢失的液体量等。 ③每日正常生理需要液体量，2000ml计算 补什么? 补液的具体内容?
105mmol/L,Glu 6.5mmol/L
问题:请制定本病例的24小时补液方案
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病例1的补液方案?
总液体量：? 5%糖盐水：? 10%糖水：? 10%KCl：? 复合氨基酸溶液: ?
脂肪乳剂： ?
其它液体： ?
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生理需要量
总液体量2000ml
氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它
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实用的外科补液量
• 一、量
• 根据体重调整
• 根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补3－ 5ml/kg。 • 特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各 种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） •
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补液的基本原则
• “一、二、三、四” • 一个计划：一个24小时计划
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• 二、质： 1. 糖，一般指葡萄糖，250－300g （5% 葡萄糖注射液 规格100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g10%葡 萄糖注射液 规格100ml：10g， 250ml：25g，500ml： 50g） 2. 盐，一般指氯化钠，4－5g （0.9%氯化钠注射液：取 0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g， 500ml：4.5g） 3. 钾，一般指氯化钾，3－4g （10%氯化钾溶液，规格： 10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注 射液500ml) 4. 一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天， 每天应补蛋白质，脂肪。
105mmol/L,Glu 6.5mmol/L
问题:请制定本病例的24小时补液方案
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病例1的补液方案（液体）
1. 生理量2000ml（其中5%GNS 500ml） 2.已丧失量:轻度等渗性失水 45kg×4% ×1000 ×1/2=900ml （其中5%GNS 450ml） 3.额外丧失量：500ml 胆汁500ml （其中5%GNS 330ml）
热氮比：100-150kCal：1gN
糖脂比：7：3→5：5
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PN时要增加钾的补充， 尤其是应用胰岛素者
一般每供给热卡1000kcal，
增加补氯化钾1g
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病 例
女性，42岁。ERCP后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500ml T38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-
外科补液与 肠外营养支持
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外科补液
每日补液量
生理需要量 额外丧失量 已丧失量
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补液方案的制定
每日补液总量:生理需要量、已丧失量
和额外丧失量三个部分。
还要根据患者的营养状况和手术创伤
的程度，考虑是否给予营养支持。
补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳
酸氢根和能量等。
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• 4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得 加RI。根据不同情况：a：老年人，即使 没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为 手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖 升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可 降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫 内分泌会诊。
体温升高1℃:2000 × 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）
总液体量： 2000ml+ 900ml+ 500ml + 200ml =3600 ml 其中 5%GNS: 500+450+330+100=1380ml→1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3600-1500=2100ml
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特殊的已丧失量
有无低血钾：要按照补钾原则
有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱
也是先补1/2量
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病 例
女性，42岁。ERCP后第2天 消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷 昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500ml T38℃，P80bpm，Bp120/70mmHg 血生化：Na+ 138mmol/L，K+ 3.5mmol/L,Cl-