医院医保管理应急预案范文

一、编制目的
为有效预防和妥善处理医院医保管理过程中可能出现的突发事件，确保参保人员的合法权益，维护医院医保工作的正常运行，根据国家有关医保政策和医院实际情况，特制定本预案。

二、适用范围
本预案适用于医院医保管理过程中发生的各类突发事件，包括但不限于以下情况：
1. 医保信息系统故障；
2. 医保政策调整；
3. 参保人员医保待遇纠纷；
4. 医保基金管理风险；
5. 医保欺诈行为。

三、组织机构及职责
1. 医院医保管理领导小组：负责组织、协调、指挥医保管理应急工作，制定相关
政策和措施。

2. 医院医保管理办公室：负责医保管理应急工作的日常管理、协调和监督。

3. 医保信息系统管理部门：负责医保信息系统的安全稳定运行，确保医保业务正
常开展。

4. 医保待遇纠纷处理小组：负责参保人员医保待遇纠纷的调解、处理和解释工作。

5. 医保基金管理小组：负责医保基金的风险评估、监管和防范工作。

四、应急预案及处理流程
1. 医保信息系统故障
（1）发现故障后，立即向医保信息系统管理部门报告，启动应急预案。

（2）医保信息系统管理部门组织技术人员进行故障排查和修复。

（3）在故障修复期间，采取以下措施：
a. 及时通知参保人员，解释故障原因及处理措施；
b. 暂时调整医保业务办理流程，确保参保人员就医不受影响；
c. 对无法办理的业务，提供人工服务或引导参保人员通过其他途径办理。

2. 医保政策调整
（1）密切关注医保政策调整动态，及时向参保人员宣传解读。

（2）针对政策调整，调整医保业务办理流程，确保医保待遇不受影响。

3. 参保人员医保待遇纠纷
（1）设立医保待遇纠纷处理窗口，接受参保人员投诉。

（2）医保待遇纠纷处理小组对投诉进行核实，提出处理意见。

（3）按照医保政策，妥善解决参保人员医保待遇纠纷。

4. 医保基金管理风险
（1）定期对医保基金进行风险评估，及时发现和防范风险。

（2）加强医保基金监管，确保医保基金安全。

（3）对涉嫌医保欺诈行为，及时调查处理。

五、应急响应
1. 发现医保管理突发事件，立即启动应急预案。

2. 各相关部门按照预案要求，迅速采取应急措施。

3. 加强沟通协调，确保医保管理应急工作高效有序进行。

4. 事件处理结束后，总结经验教训，完善应急预案。

六、附则
1. 本预案自发布之日起实施。

2. 本预案由医院医保管理领导小组负责解释。

3. 本预案如遇国家政策调整或医院实际情况变化，应及时修订和完善。